放射诊疗许可证校验申请表-山东卫生监督网.DOC

以下内容无需打印，医疗机构请依照以下内容对提交材料进行自查。 所有提交材料一式两份，逐页加盖公章。 放射诊疗许可证机构名称及医院公章与医疗机构执业许可证登记信息一致，两个以上（含两个）名称的，公章与第一名称一致。 校验申请表、设备清单、人员一览表请到山东卫生监督网下载表格。 校验周期工作总结需体现校验期情况。 校验申请表由法定代表人用黑色或蓝黑色钢笔或碳素笔手签字，未签字或盖人名章不可。校验期应与医疗机构执业许可证校验有效期一致，不是上次校验日期至今，也不是放射诊疗或医疗机构执业许可证有效期。新发证单位，有效期应为发证期至医疗机构本次校验截至日期，如2013年5月11日至2015年12月31日。 校验申请表填写内容与放射诊疗许可证副本登记信息完全一致,特别注意射线装置等具体信息。 校验申请表射线装置及设备清单的设备明细需要与放射诊疗许可证副本信息一致，在校验期内已停用未办理注销手续的设备也需要填写。未登记的新增设备不可填写，需按照变更登记手续办理。 特别注意：校验期内已注销设备在设备清单中的备注栏注明**年**月已报废或停用或拆机等,**年**月注销；提交校验申请时已停用、报废等的设备，需要在设备清单中的备注栏注明“**年**月已报废或停用等,申请注销”，一并提交变更登记申请材料。质控设备必须填写。 设备检测报告中的设备型号等信息与放射诊疗许可许可证副本登记一致。 人员一览表，按照要求填写。 缺失个人剂量检测报告的请核实原因并出具情况说明。 培训证明可提供放射工作人员证复印件（含培训记录页）；或由负责培训单位的出具证明（含参加培训单位、培训时间、培训人员名单、培训成绩是否合格等）。 未按期检测的设备，请核实原因并提供情况说明；本年度未检测或检测不合格的设备无法校验通过。 地址：济南市青年东路1号文教大厦南楼412号。 咨询电话：05318559992 ? ? ? 放射诊疗许可校验申请表 ? ? ? ? ? 申请单位：（公章） ? ? 填表日期： 年 月 日 山东省卫生和计划生育委员会制  填 写 说 明 ? 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 “申请编号”及“申请日期”不要填写。 申请单位基本情况及申请校验内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名，并且与医疗机构执业许可证登记的法定代表人为同一人；非法人的单位，则填写主要负责人姓名；如医疗机构执业许可证登记的法定代表人与主要负责人不是同一人的，此处填写“法定代表人”。 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处填“无”，并用A4纸打印 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 申请单位意见：负责人签字为黑色或蓝黑色钢笔、碳素笔手签字，不得手签章。 申请表及所有材料一式二份；具体材料要求请阅读“山东省省级放射诊疗许可申办程序”。 放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 负责人 负责人身份证号 地 址 许可证编号 联 系 人 联系电话 机构总人数 放射工作人员数 统一社会信用代码 组织机构代码 校验有效期 年 月 日 至 年 月? 日 许 可 项 目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提 交 资 料 □1.放射诊疗许可校验申请表； □2.《放射诊疗许可证》正、副本原件及复印件；