浙江出生医学证明申领登记表.DOC

附件1浙江省《出生医学证明》申领登记表 申领□ 换领□ 补领□ 原《出生医学证明》号 分 娩 信 息 产妇姓名 住院病历号 接生单位 婴儿性别 出生日期 年 月 日 时 分 出生地 省 市 县（区） 街道（乡、镇） 出生孕周 周 健康状况 良好 一般 差 体重 克（g） 身长 公分（cm） 以上内容由接生人员或签发人员填写。 接生或签发人员签字： 填表日期： 年 月 日 婴儿及其父母相关信息 《出生医学证明》存根粘贴处 婴儿 姓名 性别 出生登记情况 未申报□： 已申报 □ 家庭住址： 母 亲 信 息 姓名 年龄 国籍 民族 居民身份证号码 户籍地址： 父 亲 信 息 姓名 年龄 需要说明及相关凭证粘贴处 国籍 民族 居民身份证号码 户籍地址： 领 证 人 姓名 与婴儿关系 居民身份证号码 户籍地址： 我们已阅读《出生医学证明》申领须知，提供在《出生医学证明》申领表上的信息是真实的，如内容有误，愿承担相应的法律责任。 婴儿母亲签字： 婴儿父亲签字： 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 注:此表与身份证复印件等相关材料，按照档案管理要求永久保存 浙江省《出生医学证明》申领须知 亲爱的孕产妇及家属： 收到本须知后，请你们填写《浙江省出生医学证明申领登记表》。 一、《出生医学证明》是《中华人民共和国母婴保健法》规定的法定医学证明。应如实填写《浙江省出生医学证明申领登记表》。 二、请事先商定婴儿姓名。按户口登记规定，婴儿可随父姓或随母姓。 三、在签发《出生医学证明》的助产机构内出生的婴儿，应在婴儿出院前申领《出生医学证明》。出院前，婴儿母亲携带婴儿父母双方居民身份证原件及复印件，向签证机构申领《出生医学证明》。 四、在签发《出生医学证明》的助产机构外出生的婴儿，其母亲在规定时间内持有关证明材料向婴儿出生地管理机构首次申领《出生医学证明》。 五、收到《出生医学证明》后，请核对信息，如发现有错，及时向签证机构申请换发。 六、《出生医学证明》一经打印，信息不能更改。《出生医学证明》严禁涂改，一旦涂改，视为无效。 七、按照《中华人民共和国户口登记条例婴儿出生后户口申报出生登记。附件2 接生记录证明书 由于 原因， 婴儿于 年 月 日 时 分，在本省 市 县（区、市） 机构、街道（乡镇） 社区（村），由 （单位或姓名）为孕妇 接生 名 性活婴。 出生孕周 健康状况：良好□ 一般□ 差□ 体重 克，身长 公分 ---------------------------------------------------------------------------------------- 母亲姓名 国籍 民族 身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍地址： 市 县（区、市） 街道（乡镇） 社区（村） 现住地址： 市 县（区、市） 街道（乡镇） 社区（村） -------------------------------------------------------------------------------------- 父亲姓名 国籍 民族 身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍地址： 市 县（区、市） 街道（乡镇） 社区（村） 现住地址： 市 县（区、市） 街道（乡镇） 社区（村） ----------------------------------------------------------------------------------------- 接生人员姓名（签名）： 联系电话（手机）： 身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ------