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肺部非结核分支杆菌的诊治 2016-01-25 16:55?来源：丁香园作者：Pamela J. McShane 肺部非结核分枝杆菌（Pulmonary non-tuberculosis mycobacteria，PNTM）的感染率逐年上升，其重要性也越来越被临床所认识，然而，目前临床上对于 PNTM 的诊断、治疗还欠缺规范。来自美国 Bethesda 国家心肺血液研究所的学者 McShane 综述了 PNTM 诊疗进展，文章在线发表于近期的 Chest 杂志上。 非结核分支杆菌（Non-tuberculosis mycobacteria，NTM）临床特点 大多数肺部非结核分支杆菌都表现为以下三种类型病变： 1. 结节性支气管扩张（Nodular bronchiectasis，NB）（图 1、2），多见于不吸烟的、体型瘦高的绝经后妇女，往往合并脊柱侧凸或者其他胸廓疾病，而没有肺部基础疾病。后期也会形成空洞，但一般比较小。 图 1? 患者为一名 70 岁的瘦高体型妇女，二尖瓣脱垂病史，存在 CFTR 基因突变（G551D）。患者汗液中间氯化钠测定结果阳性，并有慢性轻微咳嗽症状；痰孢内鸟型分枝杆菌复合体培养阳性；CT 提示两肺多发斑片状结节影并伴有树芽征（白色箭头） 图 2 65 岁女性患者，有咳痰、体重减轻、以及疲劳等症状；痰快速抗酸杆菌（Acid fast bacilli，AFB）涂片阳性，痰培养结果为脓肿分枝杆菌；CT 提示两肺结节性支气管扩张较图 1 患者明显进展 2. 结核样病变（图 3），通常累及上肺病并伴有空洞形成，患者多有吸烟史，往往合并有 COPD。 图 3 患者为 81 岁老年男性，有 COPD 病史，咳嗽以及咳痰症状；CT 提示右上肺空洞以及两侧肺尖胸膜增厚，各种 NTM 痰涂片均阴性，然而痰培养提示为孢内鸟型分枝杆菌复合体 3. 表现为过敏性肺泡炎，这种类型比较少见，也被称作「热水缸肺」，患者多有暴露于热水缸、游泳池，药浴后的病史，以及熔炼金属的环境接触史，吸入了高浓度的 NTM 气体后所致。这种类型病变的影像学特点（图 4）和症状与其他原因引起的过敏性肺泡炎无法区分。 图 4 患者为 47 岁女性，CT 提示两肺弥漫网点状渗出影；该患者游泳后出现咳嗽，呼吸困难以及低热；诊断为过敏性肺泡炎，病原学追溯到其游泳的泳池，证实为鸟型分枝杆菌暴露 尽管发病人群和疾病的起因不同，NB 和空洞性肺部非结核分支杆菌（PNTM）的症状是相似的。半数以上的患者都要一年以上才能得到确诊。常见的主要症状包括：咳嗽、疲劳、呼吸困难、低热、体重减轻等，咯血和胸痛比较少见。有时候也会出现合并疾病的症状。 影响预后的因素 日本进行的一项回顾性研究发现，634 例 HIV 阴性的新发 PNTM 患者，主要感染源是结核分支杆菌复合体（MAC），患者的年龄中位数是 68.9 岁，59% 为男性患者，随访时间的中位数是 4.7 年，只有 27% 的患者在确诊 6 个月以内接受了治疗。在这些接受治疗的患者中，接受一种药物，两种药物，以及大于三种药物治疗的比例分别是 24%，19% 和 57%。 MAC 的特异性 5 年和 10 年死亡率分别是 5.4% 和 15.7%。确诊时出现纤维空洞特征预示着预后更差，结节性支气管扩张征象的患者预后稍好一些。另一些与预后负相关的因素还包括体重指数（BMI）小于 18.5 kg/m2，贫血以及 C 反应蛋白上升。 患者感染一种以上分枝杆菌的临床意义目前尚不清楚，最近一项纳入 53 例患者连续 12 年的研究报道，即使采取了针对肺部非结核分支杆菌 MAC 的治疗措施，在此期间依然分离出了龟分枝杆菌脓肿亚种 (Maa)。其中 21 人为「有重要临床意义」的 Maa 感染，另外 32 人为没有重要临床意义的 Maa 感染。 有重要临床意义的 Maa 感染患者得到更多的阳性培养结果，并且也更容易出现影像学上预示更差预后的征象，即新发的或者增大的空洞。没有重要临床意义的 Maa 感染患者多是只有一次培养阳性结果。这一研究提示肺部非结核分支杆菌 MAC 患者合并感染 Maa 并非罕见，而且对预后极为重要，现有的临床特征无法识别出患者是否出现了多重微生物感染。 如何诊断 诊断 PNTM 感染需要综合临床特征、微生物学以及胸部影像学结果。皮肤实验和 γ 干扰素释放实验，尽管可以排除结核感染，但对于诊断 PNTM 感染没有用处。诊断 NTM 感染的金标准是培养结果阳性，大于两份标本有阳性结果可以考虑有临床意义。痰和肺泡灌洗液是主要的培养来源，而较少使用活检组织培养。 与结核类似，NTM 也是一种生长缓慢的菌群，即使是所谓「快速生长」的品种，也需要数天乃至一周以上的时间才能看出生长类型。一开始主要是根据生长速度，克隆形态以