病例讨论病例一.pptVIP

301病例讨论 病例 一一．病例特点： 1．患儿女性，13岁，急性起病反复病程。 2. 3年来反复出现头痛，视物不清，抗炎及激素治疗好转。入院前再次出现头痛，言语不清伴双耳听力下降，抽搐发作。 3.既往史：此次起病前有流脑疫苗接种史，无其它病史。 左手指屈曲，轻度肌萎缩，左上肢肌力Ⅳ级，余肌力Ⅴ级，双上肢屈肌张力增高，双上肢肱二、三头肌腱反射活跃，双膝跟腱反射活跃，双掌颌反射（+），双Hoffmann(-)，双Babinski(-)，双Chaddock（-），踝阵挛（+）。指鼻试验稳准，感觉检查欠合作。 5. ? 辅助检查： 血抗中性粒细胞抗体：IgG增高。 头MRI ：双侧颞顶叶及枕叶见片状长T1长T2信号区，小脑沟裂增宽，脑室未见扩张。 二．定性诊断： 1. 线粒体脑肌病、乳酸血症和卒中样发作综合症（MELAS型）：大部分在儿童发病，表现为反复发作性偏头痛伴恶心、呕吐，40多岁前有可逆性卒中发作，CT和MRI可显示脑部多发性脑梗死，血乳酸增高。此外可有身材矮小，智能减退，神经性耳聋，周围神经损害，共济失调。本患者为儿童发病，有反复头痛史，有智能障碍，听力障碍，及癫痫发作，首先考虑本病，但头MRI无基底节钙化不典型，可行肌活检以明确。 2. ? 中枢神经系统原发性血管炎：这种血管炎无全身其它部位的血管炎和炎性表现，又称为中枢神经系统肉芽肿性血管炎。发病年龄范围广，男女均可累及，起病多急，也有亚急性起病，多有头痛，精神症状，人格变化，意识障碍，也有抽搐，偏瘫，偏身感觉障碍等局灶性脑部损害症状。一般无发热和累及全身其它脏器表现。脑脊液蛋白及细胞数增高，对于激素治疗有效。本患者头痛视物不清反复发作，疫苗接种后病情加重，出现抽搐发作，血抗中性粒细胞抗体：IgG增高，激素治疗后好转，均支持此诊断。 3. ? 单疱性脑炎：临床表现多变，起病大多急，病前可有发热等前驱表现，有发热精神和意识障碍，全身或局限性癫痫，及额颞叶损害的症状，如人格改变，精神障碍，偏瘫，脑脊液压力增高，白细胞增多在500以下，有大量红细胞出现，甚至呈血性脑脊液，认为是本病特点之一。头MRI可见额颞叶的出血坏死灶。本患者以反复头痛，抽搐起病，起病急，有明确脑实质受损体征，腰穿细胞数正常，蛋白和氯化物轻度增加，给予脱水和激素治疗有效，头MRI可见颞顶枕叶病灶，考虑此诊断。但单疱脑炎少见听力损害，且无典型出血坏死灶不符。 三. 病理报告 左股四头肌活检组织切片。 镜下所见：肌肉横切面HE染色显示数个边界清楚的肌纤维束，肌束衣内脂肪和结缔组织无明显增生。肌间小血管壁无增厚和异常沉积物，血管周围无炎细胞浸润。肌束内多角状肌纤维排列紧密，肌纤维的直径呈现单峰分布特点，偶见个别小圆状和小角状萎缩的肌纤维，其直径在25-30微米之间，未见肌纤维坏死、再生、肥大、分裂、环状肌纤维、空泡形成和核内移。 组织化学染色：在MGT染色未见典型或不典型的RRF。ORO染色显示部分肌纤维内脂肪滴轻度增多。PAS染色显示肌纤维无明显深染。在APT酶的酸性反应系列Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维呈现棋盘格样分布，Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维的直径均在30-75微米之间，萎缩肌纤维累积两型。NADH-TR和SDH染色显示个别肌纤维深染，可以看到深染小血管。COX显示个别肌纤维深染，也可以看到缺乏COX酶活性的肌纤维。NSE染色显示肌纤维及肌间小血管无明显深染。 分子病理检查证实MELAS型突变（mt3243突变）。 临床病理诊断：线粒体病，MELAS型。 线粒体病mitochondrial disease  由于某种原因使线粒体不能提供足够能量，细胞就会出现病理变化，甚至死亡，导致一些器官和组织功能减退，出现各种临床症状。 他们均有线粒体结构异常、一定的生化异常特点和基因变化。 　　背景及分类：　　 1984年pavlakis首先报道了MELAS综合征。作为一种独立的线粒体疾病让人们认识常见的特征：线粒体脑肌病，乳酸血症和复发的脑卒中样的发作。 线粒体肌病按其病因分： 1.原发性线粒体肌病：由于遗传基因的缺陷，使线粒体内代谢中所必需的酶或载体缺失或活性降低，造成三羧酸循环和氧化磷酸化代谢障碍，从而发病。 2.继发性线粒体肌病：由于缺血、缺氧、感染、中毒等原因使线粒体病变，而出现肌病。 临床表现　　 线粒体结构异常这组疾病有线粒体肌病和脑肌病，临床多样表现，发病年龄从婴儿到成人，以前报告到40岁，近期文献报告有60岁发病。 　　1、 肌病表现为轻度活动和劳动后肌肉疲劳和瘫痪，休息后可恢复，可伴有肌无力。　　2、 视神经，颅神经和周围神经的损害，视网膜变性，感觉性神经性耳聋。　　 3、 血管性头痛和卒中样发作 4、 中枢神经系统病变：癫痫，