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危重病人感染现状与防治策略 导读：就爱阅读网友为您分享以下“危重病人感染现状与防治策略”资讯，希望对您有所帮助，感谢您对92的支持! 1 危重病人感染现状与防治策略 院内感染或称医院获得性感染(院感) 是现今影响住院病人预后的极其常见的并发症。有5%~10%的病人在接受急救治疗时获得1~2种感染[1]。并在不断增加，在美国每年大约有2百万病人罹患，导致77000~90000人死亡[1][2]。每年用去的诊疗费用约5~10亿美元[2]。重症监护病房(ICU)中收治的患者病情严重、免疫力低下、侵入性医疗手段应用等，引起院感的机会大大增加，感染率明显增高，约20%[3]。并且治疗变得非常困难，甚至是难以治愈的。严峻的感染现状，如何解决院内感染，使得ICU 的医疗工作不断面对新的和困难的挑战。 １. ICU感染和耐药现状 感染是导致危重患者死亡最常见和重要的原因，而ICU 患者往往更易发生院内感染。最常见的院内感染是泌尿道感染（通常与导尿有关）、外科创面感染、血流感染(多与侵入性操作有关) 和下呼吸道感染(通常与通气相关) 四种，超过80%。有1/4发生在ICU ，近70%是由一种或多种耐药菌引起的[1]。在ICU 中呼吸道感染取代了泌尿道感染，成为最主要的医院获得性感染[4]。北京协和医院ICU1995~2000年间院感染统计资料表明：感染的菌种仍以革兰氏阴性杆菌为主，与其本单位过去资料比较近年来阳性球菌呈上升趋势（33%升至42%）；革兰阴性杆菌分离株从67%降至58%[5]。 大量的院感病原体表现出抗生素多重耐药性。在多数医院中，多重耐药院感病原体通常最早在ICU 中出现，最后播散到整个医院[6]。ICU 中抗生素产生耐药的原因是多方面的[4][7-10]：(1)交叉传播。由于危重病的紧急情况，工作人员常常来不及进行必要的无菌操作或洗手、戴手套、穿工作服等，机械通气，侵袭性器械无菌程度，住院时间延长，ICU 中的拥挤程度都影响病原菌的交叉传播。(2)宿主的防御力。由于宿主正常防御力的崩溃，ICU 病人的耐药病原菌的定殖可以导致临床感染。(3)抗生素的使用。很多 2 研究已经证实医院使用抗生素和耐药有明确的相关性。尤其是最初经验性抗生素治疗不充分者。 截至目前为止，几乎所有的院感调查资料均显示铜绿假单胞、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、大肠杆菌、肠球菌、克雷伯菌属等是最为常见的致病菌[4][7]。并都被证实，不是对几种抗生素都耐药，也至少对通常被用于治疗这些感染的抗生素耐药。近年来不动杆菌越来越突出，有报导在ICU 患者分离到的病原菌中居第三位，并呈多重耐药性，并有引起院内暴发流行的报导[11][12]。 革兰阳性菌（如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌）与中心静脉插管相关性血行性感染或外科手术部位的感染相关。对这些病原菌耐药率的检查发现，苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌的比率正在稳定增长，平均每五年增长40%。也许是因为需要应用万古霉素治疗耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌感染的用量进行增加，因而对万古霉素耐药的肠球菌的分离率也明显增加。对万古霉素耐药的肠球菌的比率与前五年相比，在1999年升高了40%[7]。革兰阴性杆菌常是引起呼吸机相关性肺炎(VAP) 和导管相关性泌尿系统感染的病原体[7][13]。应特别注意的是与肠杆菌产广谱β-内酰胺酶(ESBLs)相关的院感，特别是克雷伯肺炎杆菌，产生这些酶的细菌通常对多种抗生素耐药，而且水解第三代头孢菌素和胺曲南，使这些抗生素失效。而有些病例，虽然在对一些产生ESBL 的克雷伯肺炎杆菌的检测中可以发现对头孢曲松或头孢氨噻呈敏感或中度敏感，但临床上对这些菌株所致的感染使用这些药物的作用是不明确的，并有临床治疗失败的报道[7]。 近20年来，深部真菌感染的发病率有逐年上升的趋势。未经治疗的真菌感染的病情进展快，死亡率高，尤其是ICU 的患者，达30%-80%。血液真菌感染多为念珠菌属或未分类酵母菌，并多为导管相关性感染，提示一旦出现念珠菌菌血症应拔除或更换静脉插管[14]。 3 2．院内感染的防治 由导致于院感的严重性和随着抗生素耐药问题的不断增加，必然导致一系列的措施和策略的产生来解决这个问题。根据感染发生的过程和种类不同，所采取的防治策略也应有所不同。综合考虑，从机体整体出发，防止交叉感染，合理使用抗生素。 2.1 抗生素的临床使用 抗菌药的应用对控制细菌感染与细菌性传染病及降低死亡率起了不可估量的作用。如何选择有效的抗生素，应用恰当的方法和剂量，提高疗效、防止耐药菌的产生、减少死亡率和缩短住院时间，是我们每个临床医生必须面临的问题。 2.1.1 最初经验性治疗的“猛击”与降阶梯 抗生素应用的理想模式是根据致病菌及其药敏结果，并结合抗生素的有关理论进行选择分配等。然而由于