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武汉913事故致因分析【摘 要】本文利用海因里希事故因果连锁理论对武汉913升降机坠落事故进行致因分析，并且提出相应的预防措施。【关键字】施工升降机；事故因果连锁理论；事故一、事故概况2012年9月13日下午1时许，武汉长江二七大桥与欢乐大道交界处“东湖景园”在建还建小区C区7-1号楼建筑工地上的5号升降机，载满粉刷工人，在事故现场上升过程中突然失控，直冲到34层顶层后，即在升至100米处时，电梯钢绳突然断裂，梯笼内的作业人员随电梯笼呈自由落体直接坠到地面。下落过程中有工人被抛出，事故共造成共有19人遇难。这是湖北省十多年来发生的最为严重的建筑安全生产事故，同时也是继2008年，湖南长沙一处住宅工地电梯坠地造成17死1重伤的意外以来，发生的最严重的升降机意外事故。有媒体报道称，事故升降梯的使用登记牌注明的使用期限是2012年6月23日，该升降机已经超过限用期限将近三个月。此外，登记牌上标注了该升降梯核定人数是12人而事故现场升降梯内有19 名工人，明显超载，据称有3 人因为电梯已被挤满而未能搭上，从而幸免于难。二、海因里希事故因果连锁理论海因里希在《工业事故预防》一书中最先提出了事故因果连锁论，阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的事件的连锁：①人员伤亡的发生是事故的结果；②事故的发生是由于人的不安全行为或（和）物的不安全状态所导致的；③人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的；④人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天遗传因素造成的。这种事故因果连锁关系过程包括以下5种因素：①遗传及社会环境。②人的缺点。③人的不安全行为或物的不安全状态。④事故。⑤损害或伤害。三、事故因果连锁理论分析913事故根据连续事件理论，即事故因果连锁论，事故是一系列事件发生的后果。在分析事故的原因时，应该考虑到事故的多个方面，从而找出造成事故的多块骨牌，分析出事故原因，以为今后的施工现场安全管理提供预防改进措施，避免事故的再次发生。在这一连串事件中的任何事件，都是事故原因的重要环节，是事故预防工作潜在的目标。（一）直接原因根据海因里希事故因果连锁论，我们认为，人的安全知识、安全意识、安全习惯是后天的培养等形成的，包括由其所在单位的安全环境的影响，而并非成长历史、遗传因素和社会环境所决定。1. 第一块骨牌在本事故中，第一块骨牌是受害者工安全知识不足、安全意识欠缺、安全习惯不佳。由于施工现场的工人大多来自农村或者郊区，受教育程度低，学习能力较低，因此安全知识不足，安全意识薄弱。因此在施工现场很容易忽视安全隐患，促使安全事故。本事故中工人对于施工升降机的实物状况和养护状况不予关心，在没有指定操作员的情况下私自操作施工升降机，并且严重超载。2. 第二块骨牌第二块骨牌是事故发生的间接原因。3. 第三块骨牌第三块骨牌是不安全行为或物的不安全状态。人的不安全行为是由于人缺点而产生的，是造成事故的主要原因。针对这一块骨牌，下面进行详细的分析。①物的不安全状态分析。（1）据调查，该升降机正处于检修过程中，并且所以控制开关失效。具有严重的安全隐患。（2）事故升降机箱体上的铭牌信息显示，该机器的有效期限在登记牌上也有显示：2011年6月23日至2012年6月23日，已经超过限用期限将近三个月。（3）根据现场目击者的描述，该升降机曾在30 楼处停下，后忽然失控升至导轨顶端，短暂的停顿后掉了下来。如此判断，当时升降机的上升按钮可能失灵，工地技术人员表示，很多升降机的开关都会偶尔出现这样的情况，即“开了关不上”。（4）另外事故电梯是因为井架断裂造成吊篮坠落，据现场一名工人描述，从升降机残骸中找到一根螺栓，从螺栓的螺纹来看，看不出有摩擦痕迹，其称“这说明安装时根本就没有上螺母，现场也找不到螺母。” 事故升降机的轨道现与楼顶持平，初步认定应该是自由端部分连接处断裂，至于是否连接处安装不当、螺帽松动所致，还要等调查人员查看了断裂面再下定论。但可以确定的是该升降机本身存在很多问题，具有很多安全隐患，而未及时排除。因此本事故从物的方面（升降机不符合安全条件）本身存在着危险，也就是物的不安全状态，即事故的直接原因。②人的不安全行为分析。（1）在升降机本身存在众多不安全因素的条件下使用该升降机本身就属于一种不安全的行为。（2）施工升降机属于特种设备，按照规定必须有专人持证操作，而据现场工人描述在施工过程中，工人经常自行使用，此行为属违章行为。（3）事故升降机核载12人，实载19人，超载7人，严重超载。这属于一种不安全行为。（4）据现场目击者描述，事故升降机当时停留在了