病历室作业项目.DOC

泰和醫院病歷管理委員會組織 目的 第一條：泰和醫院（以下簡稱本院）為加強醫療記錄品質管制，健全醫療資訊管理體系，提升醫療服務及醫院管理效能，特設置病歷管理委員會（以下簡稱本會）。 貮、任務 第二條：本會之工作範圍如下： 醫療記錄及統計資料管理政策之釐訂與推行。 醫療記錄寫作標準之釐訂與定期稽查之督導。 醫療記錄及統計分析用表單之增刪及更新設計之建議與審核。 醫療資訊蒐集，管理及運用方法之研究。 參、組織與職掌 第三條：本會由院長、行政督導、護理部主任、內科醫師、病歷室小組長組成，由院長任主任委員（名冊如附件）。 第四條：本會下設四個管理小組，受本會之院長，並履踐本會各項任務，各組織職掌如下： 表單規劃小組：由行政部督導召集，護理部主任、內科醫師、病歷室小組長組成，負責各稱醫療記錄及統計相關表單之統計規劃。 病歷審核小組：由院長召集，本會全體成員參加，負責定期召開審查會議，主治醫師稽查病歷寫作相關事宜。 門診病歷管理小組：由護理部主任負責總召集，病歷室小組長督導病歷室門診記錄管理事宜（包括門診病歷之製備整理，調檔傳送，歸檔保管及清除舊卷等作業）。 住院醫療記錄管理小組：由醫療部召集，病歷室小組長負責掌管住院病歷統計、整理、審查、登記、集存等作業。 肆、病歷室作業項目 掛號小組： 門診掛號業務（含夜間門診） 預約掛號業務 病歷號查詢 掛號費管理 保險公司查詢業務 初診病患基本資料建立 門診病歷小組： 門診病歷調閱、歸檔、管理業務 門診病歷送收業務 初診病歷製作 各式檢驗報告歸檔 住院病歷小組： 住院病歷管理作業（含病歷查核、借閱、催收、統計、裝訂、歸檔、檢查報告歸檔黏貼） 疾病分類統計作業 製作各類病歷相關統計表格 伍、執行 第五條：本會委員會議每六個月開會一次，各委員一律參加，因故不能出席者應指派人員代表出席會議，必要時得由副院長召集臨時會議。 六、附則 第六條：本組織規定經奉院長核准後頒佈實施。 泰和醫院病歷管理作業規則 第一章 總則 第一條：目的 為有效發揮病歷之功能，以保障病人權益，提供最佳之醫療照顧，並提供醫師在治療、研究上所需完整正確之病歷資料、特訂定本規則，以茲遵循。 第二條：適用範圍 凡有關病歷之歸還、完成期限、記載方式、排列順序、審查、借閱、保密規定、獎懲等事項適用之。 第三條：執行、考核單位 本規則由病歷室及相關醫人員配合執行，並由病歷管理委員會負責監督考核之工作。 第二章 病歷之歸還 第四條：門診病歷 門診醫師，應於病患診察後隨時完成病歷，並由各醫師簽章，於當天歸還病歷。 第五條：住院病歷 病人出院時，須由病房將已完成之住院病歷，送病歷室簽收，倘有門診病歷亦依病人身份送病歷室後，方視為完成出院手續。 第六條：出院病歷歸還應含之部份 一般出院病歷記錄應包括：病歷首頁、出院病歷摘要（Discharge summary）、或死亡病歷（General History）、病程記錄（Progress Note）、各稱檢查報告（包括心電圖及X光）、治療記錄及有關護理記錄。 病人若於住院後二至二十四小時內出院，其住院病歷應包括：病歷首頁、住院記錄（Admission Note）一般病歷記錄（General History）、病程記錄（Progress Note）方視為完整病歷。 病人若於住院後二至二十四小時內死亡，其住院病歷應包括：病歷首頁、死亡記錄（Death Note）、一般病歷記錄（General History）、病程記錄（Progress Note）方視為完整病歷。 病人若於入院後二小時內即出院或死亡，其住院病歷記錄應包括：病歷首頁、病程記錄（Progress Note），方視為完整病歷。 第七條：病歷簽收 病房護理長對病歷不全或內缺檢查報告之病歷，必須請有關醫師設法取得，而病歷室對不完整之出院病歷拒絕加以簽收。 第八條：病歷記錄及完成期限 病歷記錄應由主治醫師負督導之責，對病歷首頁及出院摘要須加以審核，並親自簽署，病歷記錄由各負責醫師填寫並簽章，且字跡應清晰可辨為原則。 病人出院或死亡，病歷無法當日完整者，一般出院病歷及死亡病歷限七日內得歸完整之病歷，逾時按規則第十三條處理。 病歷之借閱規則及維護 第九條：借閱資格 在本院各科醫師方具病歷借出權，凡辦理借閱者，須證實身份及完成借閱手續，且不得轉閱（知）本院醫師以外人員。 本院醫師以外之醫護從業人員如護理、營養、醫療技術等，為應醫療、教學之需要，須經服務單位主管簽證後方有臨時性閱覽權。 第十條：病歷借出與催繳 借出病歷須填寫借閱單交病歷室收執，並於歸還病歷時索取病歷借閱單，憑此銷案。 病歷室每週一將借閱逾期未還病歷醫師名單送至給各醫師簽收。每週五將病人出院未歸還病歷之