附表1基线调查表.PDF

附表1 基线调查表 XXX 机构从XXXX 年XX 月XX 日起全面禁止吸烟，为了支持这项工作，耽误您2 分 钟的时间来完成下面这份问卷，感谢您的合作！ 单位名称： 处室名称： 姓 名： 职 务： 办公电话： 性 别： 年 龄： 请您根据自己的判断在合适的选项处“√”。 1. 过去一个月内，您在工作单位大楼内看见过有人吸烟、看到有烟头或者闻到烟味吗？ 1)总是 2) 经常 3) 偶尔 4)从不 5) 不知道 2 过去一个月，您是否在工作单位的以下地点看到有人吸烟、看到有烟头或者闻到烟味？ 1 2 办公室 ○是 ○否 1 2 会议室 ○是 ○否 1 2 走廊