深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2012(第2版).pdf.pdfVIP

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2 版) 中华医学会外科学分会血管外科学组 【编者按】2008 年 3 月，中华医学会外科学分会血管外科学组 发布了第1 版深静脉血栓形成诊治指南，对规范我国深静脉血栓形成 的诊治起到了积极的推动作用。4 年来，深静脉血栓形成的诊断和治 疗出现了很多新的理念和技术，为适应学术发展，中华医学会外科学 分会血管外科学组对第1 版进行了更新和修订，以期进一步提高我国 深静脉血栓形成诊治水平。 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静 脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢;血栓脱 落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，两者合称为静脉血 栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。DVT 常导致PE 和血栓后 综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，严重者显著影响生活质 量甚至导致患者死亡。为提高我国的DVT 诊治水平，指导各级医院的 DVT 诊治工作，特制订本指南。 一、病因和危险因素 DVT 的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险 因素包括原发性因素和继发性因素(表 1)。DVT 多见于长期卧床、肢 体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 二、临床表现 DVT 主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动 后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病 1～2 周后， 患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和Neuhof 征呈阳性(患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉 疼痛，为 Homans 征阳性;压迫小腿后方，引起局部疼痛，为 Neuhof 征阳性)。 严重的下肢DVT 患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢 明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白， 伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT 最严重的情况，由于髂股 静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高， 导致下肢动脉痉挛，肢体缺血;临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青 紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升 高;如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起 PE 的临 床表现。 DVT 慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随 时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲 张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS 发生率为20%～50%。 三、诊断 DVT 不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。 (一)辅助检查 1.血浆 D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶 的特异性分子标志物，诊断急性DVT 的灵敏度较高(99%)，500 μ g/L(ELISA 法)有重要参考价值。可用于急性 VTE 的筛查、特殊情况 下DVT 的诊断、疗效评估、VTE 复发的危险程度评估。 2.多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT 诊断的首选 方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照DVT 诊断的 临床特征评分，可将患有DVT 的临床可能性分为高、中、低度(表2)。 如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断， 对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。 3.螺旋CT 静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下 肢深静脉情况。 4.MRI 静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意 地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 5.静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、 范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断 价值。 (二)临床可能性评估和诊断流程 DVT 的临床可能性评估参考Wells 临床评分(表 2)，DVT 诊断流 程见图 1。 四、治疗 (一)早期治疗 1.抗凝：抗凝是DVT 的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓 自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE 发生率和病死率。但是单 纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS 发生率。药物包括普通肝素、图 1 深静脉血栓形成诊断流程 低分