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sle合并肺部感染三系降低-解放军不良反应监测中心

SLE合并肺部感染、三系降低 刘芳 2015.11.2 1 病例资料 • 基本信息 – 女性,57岁 – 身高158cm,体重60kg – 病历号:47**28 • 主诉: – 眼干,口干5年,加重伴喘憋、咯血1月 2 现病史 • 3年前就诊于当地医院诊断为:干燥综合征,予强的松、羟氯 喹,服用半年后好转,自行停药。 • 2014年12月患者出现咳嗽、咳痰、咳中带血丝,发热,体温未 超过38度,喘憋。就诊于郑州医科大学第一附属医院,入院查 尿潜血阳性,肺CT示:双肺野内见大片状高密度影,内见含气 支气管影,予抗感染、抗真菌、甲泼尼龙(500mg×5天2个疗程) 及人免疫球蛋白冲击治疗,病情好转出院。 • 出院后甲强龙48mg /qd,吗替麦考酚酯750mg /bid,后患者 再次出现咳血痰就诊于周口人合医院。入院后甲强龙200mg ×6 静点、丙球冲击5天,患者仍发热、体温最高39.5度,咳血加重, 予阿奇霉素及达菲,症状加重。 • 2014-12-26为进一步诊治来我院急诊,以SLE肺部感染收入院, 患者自发病以来,睡眠不佳,进食不佳,二便无异常,体重无 明显改变。 3 • 既往史:否认其他慢性病史,否认手术、外伤、 食物药物过敏史。近期输过全血细胞,应用激 素出现血压升高。 • 个人史:生于河南省,久居当地,无疫区、 疫水接触史,无牧区、矿区、高氟区、低碘区 居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物 质接触史,无吸烟吸毒史,无饮酒史。 • 月经婚育史:无特殊。子女2人,体健。 • 家族史:否认家族性遗传病史 4 体格检查 • T37.0度,P79次/分,BP135/79mmhg,R25 次/分 • 营养良好,慢性病容,平车推入病房,半 卧位,查体合作。 • 双臂可见瘀斑,双下肢可见散在硬币大小 褐色沉着。 • 双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿罗音。心 率79次/分,律齐。双下肢浮肿。 5 辅助检查 2014-12-26 9 12 • 血常规 WBC 4.96 ×10 /L ,RBC2.36 ×10 ,HGB70g/L, PLT 9 200 ×10 /L, 中性粒细胞比例89.3% • BNP 26400pg/ml • 生化:尿素13.8mmol/L,肌酐205μmo/L ,血钾5.21mmol/L • 血气:PH7.45,CO2 29mmHg,O2 45 mmHg ,HCO3 22.1 mmol/L • 肺CT:双肺可见大小不等组织团块影,部分呈不规则分叶 状,密度欠均匀,边缘欠清晰,周围可见斑片状高密度增厚 影,双侧可见胸腔积液征,心包积液。 6 初步诊断 • 系统性红斑狼疮 – 弥散性肺泡出血 – 狼疮性肾炎 • 肺部感染 – 呼吸衰竭 • 心力衰竭 • 肾功能不全

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