2010版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理政策教程.pptVIP

10. 对于“报销限制内容”一栏标注了“限儿童”的药品，指限参加学生儿童医疗保险人员使用（有变化！） 。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 255 小儿咳喘灵颗粒 限儿童 三个问题 一、审核重点 1、抗生素：三、四代头孢，碳青酶烯类 国家专项整治方案： 品种限制：三级50，二级35； 使用率：住院不超过60%，门诊20%； 术前30分到2小时 抗菌药物临床应用分级管理目录：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级 2、营养治疗药：肠外营养药（氨基酸、脂肪乳）、肠内营养药 3、易滥用药品 4、限二线用药 5、中药饮片 二、预防用药问题： 国家《公费医疗管理办法》明确：“预防服药、接种、用于科研、体检”费用不予报销。应严格掌握。 如：术前使用抗生素预防术后感染、术前或术中使用药品防止术后并发症等，属合理使用的，医保基金应予以支付。 三、处方开药量问题 --京医保发[2003]47号，问题解答（六）原则:“急三慢七”。一般不超过7日量，行动不便者可开2周量。--京劳社医发[2005]151号10种慢性病可开1个月量：高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝 炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，病情稳定需要长期服用同一类药物--京医保发[2007]55号病情稳定需要长期服用同一类药物，但因精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因不能到医疗机构就医，可由家属代开，每次门诊开药量不超过一个月，连续不超过三个月 通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，前面冠有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”、“婴幼儿用”等的西药，属于《药品目录》的药品。 限儿童使用时支付。 西药通用名称中表达化学成分的部分与《药品目录》中名称（《药品目录》中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿童使用时支付。 主要特点 4.社区药品报销范围进一步扩大 29种治疗高血压、糖尿病、高血脂等常见病慢性病药品取消了原有医院级别限制，将纳入社区卫生服务机构药品报销范围，并取消个人先行负担。参保人员就医用药将更为便捷。 第三部分 目录执行中的政策问题 药品目录定位：《药品目录》是我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。 “凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、限定支付范围等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容具有政策约束力。 支付的依据 总的原则要求： 1、使用《药品目录》内药品，要严格按照国家食品药品监督管理局对该药品规定的适应症范围使用； 2、凡《药品目录》中对部分药品又明确了报销限制内容的，各定点医疗机构在使用过程中应当严格掌握。 特别说明：对于“报销限制内容”一栏标注了适应症的药品，该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需要，依据药品说明书用药。 审核标准 1.在目录内，对适应症没有规定的，原则上按照药品说明书执行； 对超出药品说明书适应症范围、改变用法的，原则上基金不支付；对超出药品说明书常规用量的，医生注明理由、签字确认、合理使用，基金予以支付（有变化！） 。 2.在目录规定的报销限制内容范围内，原则上基金予以支付。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 456 吉西他滨 注射剂 费用需由个人部分负担。 3.在目录内，对适应症有明确规定的，在规定的范围内，基金原则上予以支付。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 400 环孢素 口服常释剂型 [适]1.器官移植；2.再生障碍性贫血；3.肾病综合症。限三级以上医院使用。限工伤保险。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 809 奥曲肽 注射剂 [适]1.胰腺炎；2.食道静脉出血；3.肢端肥大症。 4.胃肠胰内分泌瘤。限二级以上医院使用。 支付的依据 1．使用标有“费用需由个人部分负担”的药品，凡未标注个人负担比例的，需由个人先负担10%药品费用，其余90%列入医疗保险基金支付范围；已标注个人负担比例的，先由个人按标注比例负担，其余部分纳入医疗保险基金支付范围。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 145 阿德福韦酯 口服常释剂型 适]活动性肝炎。费用需由个人部分负担。 支付的依据 2．标有“适”字的药品，参保人员在此适应症（病种）范围内使用，所发生的费用可按规定支付；凡有两种（含）以上适应症（或病种）限制的药品，符合其中之一，即可纳入支付范围。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 303 氨基酸型肠内营养剂 口服散剂 [适]1.肠功能不全(低位肠瘘、短肠综合症)；2.严重烧伤；3.危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。 支付的依据