糖皮质激素的临床应用 张会丰教授.ppt

糖皮质激素疗程 中程治疗 疗程1-3个月 适用于病程较长且多器官受累性疾病 如风湿热，肾病综合征等 生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减 糖皮质激素疗程 长程治疗 疗程大于3个月 适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病 如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等 维持治疗可采用每日或隔日给药 停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药 糖皮质激素疗程 冲击治疗 疗程多小于5天 适用于危重症病人的抢救 如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等 冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药 若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗 糖皮质激素疗程 终身替代治疗 适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症 并于各种应激情况下适当增加剂量 妊娠期应用糖皮质激素注意事项 大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕 孕妇慎用糖皮质激素 在妊娠最初3个月时用药的安全性存在争论 动物实验糖皮质激素增加胚胎腭裂风险 引起胎盘功能不全、流产、宫内发育迟缓 荟萃分析显示全身用药可导致腭裂（少量）与用药明显相关 妊娠12周后上颚发育结束，之后用药相对安全 妊娠期应用糖皮质激素注意事项 虽可疑致畸危险性，但应考虑孕妇疾病状态，权衡孕妇和胎儿利弊用药 特殊情况下，可根据情况决定糖皮质激素使用 慢性肾上腺皮质功能减退症 先天性肾上腺皮质增生症患者 妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗 严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮 也可考虑使用糖皮质激素 早产儿分娩前，为促进肺表面活性物质合成 母亲使用地塞米松 地塞米松透过胎盘比例大，可通过孕妇用药治疗某些胎儿疾患 哺乳期应用糖皮质激素注意事项 糖皮质激素类药物可由乳汁痕量分泌 乳汁浓度是血浆浓度的5%-25% 泼尼松和泼尼松龙在母乳中浓度较低 不足新生儿内源性皮质醇的1/10 哺乳期妇女可以应用强的松 应用生理替代剂量、小剂量、维持剂量 对婴儿不会造成不良影响 糖 哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案时应暂停哺乳 以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿生长发育造成不良影响 中效激素在母乳中有微量分泌 母亲服用泼尼松≤20mg/日，甲泼尼龙≤8mg/日 乳汁中含量忽略不计 推测地塞米松分子量低，完全可分泌进入乳汁 应避免长期使用，或用药期间停止哺乳 哺乳期应用糖皮质激素注意事项 儿童应用糖皮质激素注意事项 糖皮质激素对儿童独特的副作用：生长迟缓 全身用药、长期使用可抑制儿童生长发育 推荐使用短效和中效制剂 避免使用长效制剂 以降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响 口服中效制剂、隔日疗法可减轻对HPA轴的抑制作用 如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素D 可用生长激素对抗抑制生长作用 维生素D：糖皮质激素“天敌” 糖皮质激素所有的副作用均可以用维生素D预防 保持体重 防治跌倒 运动 维生素D 钙 Gain Weight Prevent Falls Exercise Vitamin 必须药物！ Holick, MF. Molecular Aspects of Medicine. Dec 2008. 29(6). 361-368. VitD时尚作用 调控细胞生长 防止癌症 调控免疫功能 抗感染 防止自身免疫性疾病 钙磷代谢 骨健康 血压 胰岛素合成 糖尿病 心血管疾病 自分泌旁分泌作用 内分泌作用 维生素D与糖皮质激素协同作用  糖皮质激素是治疗过敏性疾病的一线药物 维生素D与糖皮质激素能协同诱导出一类免疫耐受的树突状细胞 减轻对自身及外界抗原的过敏反应 临床和流行病学资料显示 维生素D与糖皮质激素在治疗哮喘患者时存在协同效应 提取对激素抵抗和对激素敏感的哮喘患者外周血CD4+T细胞进行培养 Ystrakis7激素抵抗哮喘患者CD4+T培养液，加入1，25(OH)2D3 地塞米松诱导IL-10分泌恢复到激素敏感的哮喘患者水平 维生素D改善糖皮质激素抵抗 糖皮质激素抵抗的分子机制： 糖皮质激素与受体结合减少、受体表达下降 炎症途径活化增强等 逆转激素抵抗，不仅可以减少激素的用量 对激素抵抗的哮喘患者更有有非常重大的意义 维生素D增强糖皮质激素抗炎效应或逆转激素抵抗 维生素D诱导Tregs细胞分泌IL-10 增强IL-10表达。 普通维生素D 骨化三醇 阿法骨化醇 × 神经系统发育迟缓 免疫低下 易合并感染 钙 磷 代 谢 普通维生素D制剂 活性维生素D制剂 不同维生素D剂型的作用机制 罗盖全 1,25(OH)2D3 普通维生素D 活性维生素D3 1,25(OH)2D3 1α(OH)D3 活性维生素D3 1,25(OH)2D3