病理科质量检查评分标准.docxVIP

病理科质量检查评分标准（2021年第2版） 检查部门：质量控制办公室 启用日期：2021年7月 质量标准 评分 评估方法及标准 得分 1、病理资料保管完好，资料登记齐全；建立质控持续改进记录本。 10 查登记本和抽查原始资料，无登记扣2分，原始资料不全扣1分。 2、常规病理诊断报告应在3-5个工作日内发出，疑难和特殊病例除外。 6 抽查报告单，发现常规报告延时1例扣1分；依次增加扣分 3、病理报告诊断准确，书写规范，建立常规病理诊断报告质控记录，病理报告准确率大于97%。 8 检查病理诊断质控记录本，无病理诊断报告质控记录扣2分，记录不全扣1分 4、严格执行标本接收核对制度，建立标本接收记录。 8 检查标本接收记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分 5、标本取材规范，操作熟练，大体描述准确、详细，建立取材质控记录。 8 检查标本取材质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分 6、严格执行病理制片操作技术规范，技术人员操作熟练，常规切片优良率85%，建立石蜡切片质控记录。 8 抽查病理制片质量，检查石蜡切片质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分 7、冰冻切片诊断与常规切片诊断的符合率＞95％；术中冰冻病理自接收到出具结果时间≤30分钟，建立术中冰冻质控记录。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论。 8 检查冰冻记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分，检查冰冻质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分；无追踪与讨论扣3分 8、严格执行免疫组化及特殊染色操作规程，熟练操作过程，记录免疫组化和特殊染色质控记录。 8 抽查制片质量，检查免疫组化和特殊染色质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分 9、细胞学制片严格按照操作规程进行操作，样本的制备、固定、染色、外观均符合要求，细胞学诊断报告在2个工作日内发出，疑难和特殊病例除外，建立细胞学质控记录。 8 抽查细胞学制片质量，检查细胞学质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分 10有设备管理与安全防护制度并严格执行，设备完好率＞95％，有使用、保养、维修记录。 5 查记录，无操作流程扣2分，无专人维修保养记录扣1分 11坚持会诊制度和疑难病例讨论制度，并有记录。 5 缺一项制度扣2分，缺一项记录扣1分 12医疗废物分类、收集等管理符合流程并做好相关记录。 10 检查医疗废物登记本，无记录扣扣1分 13、临床科室医务人员满意度≥90% 8 满意度每降低5%扣1分 总分 100 科室签名： 检查时间：