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介入放射质量检查评分标准（2021年第2版） 检查部门：质量控制办公室 启用日期：2021年7月 质量标准 评分 评估方法及标准 得分 1、检查资料保管完好，各种登记齐全；每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩 10 查登记本和抽查原始资料，无登记扣3分，原始资料不全扣2分 2、严格执行介入诊疗技术管理规范、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度，有人员继教培训记录及监管记录 5 缺一项制度扣5分，无记录扣3分，记录不完整扣2分 3、有符合基本要求的血管造影或介入导管室及管理制度 4 无制度或记录扣4分，一项不符合要求扣2分 4、有完整的工作流程及记录，有监管及改进记录 12 无工作流程及各项记录扣12分，流程或记录不完整扣5分 5、由具备专业资质的医师、医技和护理人员持证上岗 2 一人无上岗证扣2分 6、严格执行介入诊疗工作制度、技术操作常规，并有监管记录 15 抽查1－2名人员考核操作，一人不及格扣5分，无制度或记录扣2分 7、有取得患者或其它家属知情同意的流程并有落实及监管记录 8 缺流程或记录，扣5分，执行不完善扣3分 8、设备管理维修及安全操作防护制度全面并严格执行，设备完好率＞95％；有定期监管记录 10 查记录，无管理、操作防护流程规范扣5分，无专人维修保养记录扣3分，完好率每低1％扣2分 9、严格执行介入材料招标购入、使用登记制度，介入一次性器材使用、用后毁形均有记录，并有科室监管记录 8 使用招标外材料一次扣2分。材料放置不规范或未及时毁形一次扣1分。重复使用一次扣5分 10、制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度，有科室的监管记录 7 无制度或记录扣5分，制度执行或记录不完善扣2分 11、制定紧急情况处理措施和应急预案，定期演练 7 无防范措施或抢救流程扣5分，导致不良后果扣7分；无记录扣3分 12、临床科室医务人员满意度≥90% 8 满意度每降低5%扣1分 13、医疗废物分类，收集等管理符合流程 4 发现一处不合格扣0.5分 总分 100 科室签名： 检查时间：