内科精品教学（重庆医科大学）5肝硬化2013.pptVIP

腹 水 肝硬化体征： 视诊：肝病面容，面色晦暗、皮肤巩膜黄染、蜘蛛 痣、肝掌、男性可有乳房发育 触诊：早期肝脏肿大可扪及 晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，肋下常触不到 脾脏轻到中度肿大 下肢常有水肿 叩诊：移动性浊音阳性 听诊：伴有腹泻和消化道出血的患者，肠鸣音活跃、亢进 三、肝性脑病 是肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。 主要临床表现是：性格行为失常，意识障碍，昏迷。 四、电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症、低钾低氯血症、酸碱平衡紊乱 五、原发性肝癌 肝区疼痛，短期内肝脏增大，质硬，血性腹水， AFP升高，腹部B超示肝占位性病变，应怀疑 肝癌发生的高危人群：35岁以上，乙肝或丙肝病史大于5年，肝癌家族史和来自于肝癌高发地区，应每3~6月要随访腹部B超、肝功和AFP的定期检查争取做到早诊断、早治疗 发病机制 全身血液动力学的改变： 1、内脏血管床扩张 2、心输出量相对不足 3、有效血容量不足 4、交感神经系统和肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活 最终导致肾皮质血管强烈收缩，肾小球滤过率下降 临床表现特点： 自发性少尿或无尿 氮质血症、血肌酐升高 稀释性低钠血症 低尿钠 临床分型： Ⅰ型：急性肾功能不全，2周内血肌酐升高超过2倍 Ⅱ型：稳定或缓慢进展的肾功能损害 七、肝肺综合症（hepatopulmonary syndrome, HPS） 定义：发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关而过去无心肺疾病基础。 临床特征：严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加的三联征。患者多伴有呼吸困难，尤立位时加重。 发病机制：肺内NO增加，导致肺内血管扩张 血管壁增厚，通气/血流比例失调 八、门静脉血栓形成： 血栓形成缓慢，可无明显表现。 门静脉完全阻塞：剧烈腹痛、腹胀、便血、休克、 脾脏迅速增大、腹水迅速增加。 肝穿刺活组织检查 确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断 腹腔镜检查 门静脉压力测定 表 肝硬化患者Child-Pugh分级标准 乙型病毒性肝炎肝硬化抗病毒治疗方案： 肝功能较好、无并发症的乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征：HBV DNA≥105 拷贝/ml, HBeAg阴性者为HBV DNA≥104 拷贝/ml, ALT正常或升高，可选用拉米夫定、阿德福韦酯等核苷（酸）类似物或干扰素治疗。 2. 肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者的治疗指征：HBV DNA阳性，ALT正常或增高。在知情同意的基础上给予拉米夫定等核苷（酸）类似物治疗，不可随意停药。禁忌使用干扰素治疗。 4、难治性腹水（refractory ascites）的治疗 定义：使用最大剂量的利尿剂安体舒通＋速尿 （400mg/d :160mg/d ）而腹水仍无消退。 对于利尿剂使用虽未达最大剂量，腹水无减退且反复发生肝性脑病、电解质紊乱或高氮质血症者也被视为难治性腹水 ① 大量放腹水加输白蛋白。 ② 腹水浓缩回输：将抽出的腹水经浓缩处理后经静脉回输，可清除腹水，保留蛋白，增加有效循环血容量的作用，但用该法前必须对腹水行常规、细菌培养和内毒素检查，感染性或癌性腹水不能回输。 也可以经腹腔回输，各种原因引起的难治性腹水均可应用（肝硬化，肿瘤等），适应症广。 并发症的治疗 1.食管胃底静脉曲张破裂出血 禁食、静卧、重症监护 补充血容量、纠正休克 止血治疗： a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物，生长抑素，凝血酶， H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂等。 b.三腔二囊管压迫止血 c.介入 TIPS d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、组织胶注射治疗 手术治疗 3、肝肾综合征的治疗 重在预防，去除诱因：感染、上消化道出血、水电解质紊乱、大量利尿、肾毒性药物的使用。 治疗效果差 严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡，可补充血浆和白蛋白。 4.肝性脑病 详见具体章节 5.肝肺综合症 目前无有效地治疗方法，肝移植可作为治疗选择。 门脉高压症的手术治疗 手术目的：切断或减少曲张静脉的血流来源、降低门静脉压力和消除脾功能亢进。 手术方法：有各种断流术、分流术和脾切除术等 肝移植 是晚期肝硬化治疗的最佳选择，可提高患者的存活率 六、肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS） 定义：发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏