牙体解剖学精品课件（中山大学）12 综8 病历范本.docVIP

时间： 2009年5月13日 牙体牙髓 主诉：左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。 现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。一周 前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。 既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史 检查：颌面部对称，未见明显异常,牙列完整,前牙深覆合。 6O深龋洞，探诊敏感，叩（+），松（-），热诊持续性痛，持续约半分钟。龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。6 OAgHg充填，叩（-），松（-），热诊反应正常，龈正常。余牙未见异常。X片示： 6龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。 诊断： 6 急性牙髓炎 治疗计划：6 RCT + 垫底充填 治疗： 6 碧兰局麻下，去腐，穿髓，渗血多，色鲜红，扩大穿髓孔， 冲洗，止血，ZOE封“三甲+OC球” 嘱：患牙勿咬硬物，两周复诊，不适随诊。 签名 上前牙外伤露髓一次性RCT 2009-5-23 主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时 现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即 感疼痛难忍，遂来我院求治。 既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史、血液病史 检查：颌面部未见软组织挫裂伤, 2冠切1/3斜折，可见露髓点，探 痛明显，松（-），叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。拍片示：2未见根折影像及其他异常 诊断：2冠折（露髓） 治疗计划：2一次性RCT + 桩冠修复 处理：2碧兰局麻下开髓，揭顶，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；逐步后退法根管预备（IAF=15#，MAF=30#），冲洗，干燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE暂封，调牙合。拍片示2根充恰填。 嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。 2006-4-23 主诉：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日 现病史：患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。 既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史 检查：前牙深覆合, 后牙可见明显磨耗, 6 合面可见一近远中向隐裂纹，并越过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，叩（±），松(-)，冷热诊持续疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，牙龈未见明显异常。 诊断：6牙隐裂并发急性牙髓炎 治疗计划：6 RCT + 全冠修复 处理：告知患牙病情，治疗费用、疗程、及治疗中治疗后患牙折裂甚至需拔牙的可能性，患者知情理解并同意治疗。 6碧兰局麻下碧兰局麻下，