新生儿内科教学（重庆医科大学）11病毒性心肌炎.pptVIP

讲授的主要内容 定义 病因 发病机理 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断标准及鉴别诊断 治疗 病毒性心肌炎 Viral myocarditis 各种病毒感染引起的心肌急性或慢性炎症 小儿较常见的心脏病 临床表现轻重不一 病毒性心肌炎的定义 病原：20余种病毒，主要为肠道和呼吸道病毒 柯萨奇病毒 最常见，半数以上 埃可病毒 其他病毒 脊髓灰质炎、流感、副流感、EB、  鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、 轮状病毒、腮腺炎病毒等 病毒性心肌炎的病因 发病条件因子 发热、缺氧、剧烈运动、细菌感染、疲劳激素、免疫抑制剂等 易感性 链球菌感染 病毒性心肌炎的病因 发病机理尚不太清楚，综合有以下4种因素 1．病毒直接侵犯 2．免疫机理 3．氧自由基增多 4．穿孔素及细胞凋亡 病毒性心肌炎的发病机理 心脏病变轻重不等 局灶性、散在或弥漫性分布 心包、内膜可受累 侵犯传导系统可致心律失常 病毒性心肌炎的病理生理 正常心肌的纵切面 正常心肌的横切面 心肌炎（大量炎性细胞浸润和心肌细胞坏死） 心肌炎（有多种炎性细胞浸润和心肌细胞坏死） 症状 前驱症状 上感或腹泻 轻者 无自觉心脏症状，仅心电图异常 一般病例 精神不振、苍白乏力、多汗、“出长气”  头晕、心悸、胸闷，心前区不适等 重症 浮肿，气急等心衰症状 暴发 急性心源性休克，急性左心衰 肺水肿，严重心律失常或心脑综合征 病毒性心肌炎的临床表现 体格检查 多数S1低钝 心率多快，也可缓 心律失常多见 一般无器质杂音 心包炎→心包摩擦音或心包积液征 重者→心脏扩大及心衰体征 心源性休克→脉搏微弱，血压下降，四肢湿冷 病毒性心肌炎的临床表现 X线检查 心脏搏动减弱，心影正常或增大（呈普大型，左心室较明显） 心衰→肺瘀血，肺水肿 心包炎→积液征 可少量胸腔积液 病毒性心肌炎的辅助检查 电生理检查 早期可心电图异常 90％心律失常（最常见早搏，其次传导阻滞） 阵发性心动过速 低电压，ST段偏移，T波改变，Q-T延长 无症状心肌炎 一般为T波低平或倒置 临床怀疑 ECG无异常，可24h动态ECG助诊 病毒性心肌炎的辅助检查 超声心动图检查 轻症 心脏可完全正常 重症 可见心脏扩大 心脏搏动减弱 心功能减退 病毒性心肌炎的辅助检查 血像及血沉 心肌酶测定 血清谷草转氨酶(GOT)，肌酸磷酸肌酶(CK)及其同功酶(CK—MB)，乳酸脱氢酶(LDH)，α—羟丁酸脱氢酶(α—HBDH)，天冬酸转氨酶(AST)，急性均可升高 心肌肌钙蛋白I或T 血清抗体检查 心内膜心肌活检(EMB) 病毒性心肌炎的实验室检查 一、临床诊断依据 (一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征 (二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一) (三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联 (I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴 动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波 (四)CK－MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 二、病原学诊断依据 (一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活 检、病理) 或心包穿刺液检查，发现以下 之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 1．分离到病毒 2．查到病毒核酸 3．特异性病毒抗体阳性 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 (二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑 心肌炎系病毒引起。 1．患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒， 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清 升高或降低4倍以上 2．早期血特异性IgM抗体阳性 3．血中查到病毒核酸 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 三、确诊依据 (一)具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同 时或l～3周有病毒感染的证据支持诊断者 (二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性 心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断 为病毒性心肌炎 (三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊， 根据病情变化，确诊或除外心肌炎 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 三、确诊依据 (四)应除外 风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 先天性心脏病 结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进症 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症 先天性房室传导阻滞 心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药