现场所需表格.doc

安全评价技术服务委托书 我公司委托北京安联国科科技咨询有限公司对我公司的民爆物品储存设施及安全管理项目进行安全评价。 1、委托安全评价的目的：为颁发民爆物品使用、储存许可证作依据 2、项目的批准文件名称和文号： 3、所采用技术来源（预评价和验收评价填写）： 4、设计单位（预评价和验收评价填写）： 5、项目总投资（预评价和验收评价填写）： 万元。 6、委托安全评价的范围：民爆库区 栋存量为 t的炸药库及 栋存量为 万发的雷管库的安全条件及综合安全管理。 7、期望现场评价时间：2011-010 期望报告完成时间： 双方协商 委托方： 地 址： 邮编： 联系人： 手 机： 联系电话： 传 真： 电子邮件： 受委托方： 北京安联国科科技咨询有限公司 地 址：北京市海淀区北沙沟108号景熙国际509室 邮 编：100037 电 话：01088380278 传 真：010ALGKJL04－2012安全评价现场考核计划 受评 价方 名称 地址 电话 评价 类型 □ 安全预评价　　　　　 □　安全验收评价 □　安全现状评价　　　　　 □　安全专项评价 评价 依据 相关法律法规 相关国家标准 其他文件 评价 目的 通过安全评价，查找、分析和预测工程、系统存在的危险、有害因素及可能导致的危险后果和严重程度。针对系统存在的危险、有害因素提出合理可行的安全对策措施及建议。指导危险源的有效监控和事故预防，以提高项目的本质安全程度，从而使该公司达到最低的事故率、最小的损失、最优的安全投资效果，保证安全生产经营和职工健康。 评价 范围 民爆库区选址、平面布置、内外部距离、建筑物结构、安全疏散、防护屏障、防雷防静电、消防及相关辅助设施的安全条件。 考核 日期 2012年 月 日　详见附件：日程安排 评价组成员 职责 编号 姓　名 资　格　证　书　代　号 组长 A 郭元旦 0800000000205915 专家 D 鄯保军 D 张 伟 说 明 评价组对评价过程中接触到的信息承担保密责任； 2．评价组在末次会议上仅以口头形式报告现场考核结果，评价结论以正式书面安全评价报告为准； 3．受评价方为评价组提供准确、真实、有效的相关资料； 在现场考核期间请被考核部门负责人在场。 此表由评价组长根据公司安评计划，负责安排负责现场填写并归档。 受评价方： （公章） 日期：2012年 月 日 评价组长： 日期：2012年 月 日 ALGKJL05－2012 现场考评日程安排表 现场考核起止日期 2012年 月 日至 月 日 日期 时间 受考核部门、内容、单元 考核人员 备注 8:00～8:30 首次会议 A、D 8:30～12:00 查看民爆库区位置图及平面布置图，了解项目基本情况；现场查看民爆库区布局、内外部距离、相关设施及建筑物结构、安全疏散、防护屏障、防雷防静电、消防、技防和通讯设施等。 A、D 13:30～16:00 审查企业安全管理制度及管理情况，查阅、收集相关评价资料 A、D 16:00～17:00 评价组内部讨论，形成现场考评意见。 A、D 17:00～18:00 与企业交换意见 A、D 18:00～18:30 末次会议 A、D 编制 时间：2012年 月 日 ALGKJL07－2012 会 议 签 到 表 安全评价首次会议 主持部门 安联国科公司评价组 参 加 会 议 人 员 签 到 门 部 门 评价组 ALG