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COPD的病理生理 COPD时的人机交互作用 美国凯迪泰医疗科技有限公司 刘大明 通气支持的目的是某种程度地减轻呼吸肌负荷，但如果患者和呼吸机在相互冲突的目的之间相互争夺而不是分享呼吸负荷（这反过来导致NIV[无创通气]失败或MV[有创通气]需求延长），就会出现相反的效果 呼吸系统运动等式 Pmus = (Rrs × V′) + (Ers × V) Ers是呼吸系统弹性，Rrs是呼吸系统阻力，V′ 是吸气流速，V是高于功能残气量的呼吸系统容积，以上为自主呼吸时的等式。 Paw = (Rrs × V′) + (Ers × V) 在被动患者控制通气期间，Pmus = 0，呼吸机提供所需压力（Paw） Pappl = Paw + Pmus = (Rrs × V′) + (Ers × V) 此式为辅助呼吸时的等式，Pappl施加到呼吸系统的总压力 如果要Pappl保持恒定，决定因素的任何一个改变（Pmus或Paw）另一个就必须相反地改变。 也就是如果呼吸机提供的压力增大，则自主呼吸产生的压力就相应减少，呼吸肌负荷就减轻；如果呼吸机提供的压力下降，则自主呼吸产生的压力就相应增高，呼吸肌负荷就增加。 气道压 食道压 流量 潮气量 从左到右为患者自主呼吸（PSV 0cmH2O）、PSV 10cmH2O和20cmH2O时的呼吸机图形。从图形看到，随着通气支持的增强，食道压负向摆动明显减小，这表明呼吸功减小；注意这三种情况潮气量并没有明显变化，这说明此时的通气支持只是明显减轻了患者自身呼吸功，患者的呼吸肌得到了更充分的休息。 压力支持通气的四个关键方面 呼吸机的触发 触发是指患者吸气引起呼吸机反应的机制，这或是通过呼吸机回路压力下降（压力触发）或是出现吸气气流（流量触发）。 影响和触发相关的吸气肌负荷的主要决定因素是所需变化的程度以及吸气开始和呼吸机反应之间的延迟 。 大部分呼吸机的触发灵敏度都可以调节，应该谨慎确保在不发生自动触发的情况下设定尽可能高的灵敏度 。 尽管技术不断进步，但涉及触发的一个主要问题仍然存在：触发不同步。 触发不同步的原因 灵敏度设置不当：这类问题很容易解决，只要把灵敏度设得尽可能高同时又不出现自动触发就可。 最常见原因是存在PEEPi（内源性呼气末正压），它导致触发延迟或无效触发，明显增加呼吸功（WOB），此时调节触发灵敏度无效。如果调节灵敏度不能改善触发不同步，那么就应该考虑存在PEEPi。 过高的PS（压力支持）：可以导致高潮气量，高潮气量反过来可以增加动态过度充气和PEEPi，由此加重触发不同步；但是一定要注意要保证有足够的PS，否则会出现通气量不足，患者得不到有效支持，导致治疗失败。 A 显示在呼气末存在10cmH2O的PEEPi，内圈表示存在PEEPi时的肺泡大小，外圈表示患者吸气至肺内压为零时的肺泡大小。在患者吸气引起肺扩张至肺内压为零前，患者所做的呼吸功是无效的，并没有气体流入肺脏。B 显示加用8cmH2O的PEEP或CPAP对抗PEEPi。此时，患者呼吸无效功明显减少，在加用PEEP或CPAP之前，患者需克服10cmH2O的无效功，而加用PEEP或CPAP后，仅需要克服2cmH2O（10-8）。 触发不同步的解决办法 调节触发灵敏度。注意在存在PEEPi调节触发灵敏度无效。 使用外源性PEEP或CPAP对抗PEEPi：使用PEEP可以减少无效呼吸的次数和降低WOB。 降低过高的PS水平：可以有效地减少触发不同步；但是还是要强调在决定降低压力时一定要慎重，只能在确定压力过高确实导致触发不同步时才能降低，否则过度降低压力，会导致通气不足。 确定最佳PEEP的实用方法 目前还没有可以确定最佳PEEP 水平的可靠方法。 有创通气时可以采用以下实用方法：从零呼气末正压（ZEEP）开始，然后以1-2 cmH2O的间隔逐渐增加PEEP直到患者无效吸气显著下降或消失。 无创通气时，在4-7 cmH2O范围内，选择PEEP，就可。我本人比较喜欢选择较高的6 cmH2O。 压力上升斜率或速度（rise time）和吸气流量 压力上升斜率或速度（rise time）和吸气流量 原则上，rise time越快，呼吸功（WOB）就越小，吸气开始时的吸气流量就越大，这符合COPD患者吸气初期对高吸气流量的需求，另外压力平台维持时间也可能更长，潮气量也可能更大些，不过，最大潮气量可能不是在最快rise time 时，但一定是在较快rise time 时。反之，则相反。 COPD患者设定rise time时应该尽可能快，但如果引起患者不适或者漏气量增加时，就应该适当减慢。 压力支持水平 压力支持水平应该合适，必须避免可导致呼吸肌负荷