东莞民用建筑工程室内环境质量检测机构备案登记表.DOCVIP

备案编号： 东莞市民用建筑工程室内环境 质量检测机构备案登记表 检测机构全称： （公章） 企业法人或授权签字人： 本人签名： 填报日期：二○一四年 月 日 填 表 本表适合于东莞市民用建筑工程室内环境质量检测机构申请备案登记时使用。 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 本表/）直接下载，内容填写要具体、真实。 填写本表内容表格受限制时，可增加附页，纸型采用A4。 申请时需要提供的材料： 工商营业执照原件及复印件 国家或省质量技术监督部门颁发的计量认证证书复印件一份； 检测机构法人代表、技术负责人的职称证书、身份证、岗位证、劳动合同和社会保险凭证的原件及复印件； 检测仪器、设备清单内部管理制度及质量控制措施一、检测机构法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本单位填报的《》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本单位此次申请建筑工程室内环境质量检测机构备案，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本单位和本人愿意接受市住房和城乡建设及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测机构法定代表人： （签名） （单位公章） 年 月 日 机构名称 设立时间 机构详细地址 邮政编码 主管部门 机构属性 联系电话 是否具备独立法人资格 传 真 电子邮箱 工商注册所在地 经济性质 营业执照注册号 发证机关 事业法人登记代码 登记机关 检测资质证书号 发证机关 计量认证证书号 发证机关 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 在编人员总数 专业技术人员数/持证上岗人数 实试验 面积（m2 ） 初级职称人数 中级职称人数 高级职称人数 机 构 简 介 （检测机构公章） 三、法定代表人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 四、技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 五、专业技术人员情况总表 序号 姓名 性别 年龄 职务学历 专业 职 称号码从事检测 工作项目 从事检测 工作年限 注：1、填写时本人签名栏须亲笔签名，不得使用签章； 2、填写时注册执业人员在前，其他人员在后；注册执业人员填写注册类别和注册章号；非注册执业人员填写相关上岗证书的名称、证书号码； 3、在检测报告上签字的技术人员必须是在登记表上提供的专业技术人员或授权审核、签发人员名单内，且人员亲笔签名需与本表本人签名栏的一致；如需增加或变更检测人员，应及时按要求重新提交本表。 （本页表格不够填写时可增加附页） 六、授权审核、签发人员一览表 姓名 学历 职称 （注册类别） 证书号码 （注册章号） 权限 授权项目 本人签名