三级综合医院评审标准考评办法《医院感染管理与持续改进》部分[精品].docVIP

三级综合医院评审标准考评办法《医院感染管理与持续改进》部分 评审标准 评审要点 考评办法 考评意见 4.20.1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 4.20.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作 【C】 1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。 2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4．有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制订工作实施计划并落实。 6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院提供的有关设立医院感染管理委员会和独立医院感染管理部门的文件；2.查看医院提供的相关会议记录，会议简报，院长每年至少参加≥1次；3.查看医院感染管理部门的人员配置资料（专业技术职称，工作年限，和各科室兼职质控人员名单）；4.查看医院提供的工作制度，工作职责，并有明确的分工与工作责任人；5.查看医院提供的工作计划、实施方案和实施情况总结。 达到要求认定符合，反之为不符。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 【查阅资料】（时限为2个季度） 1.查看医院与临床科室提供的对相关制度、规范执行情况的检查记录；2.查看医院提供的相关会议记录，并对检查中发现的问题的处理意见、整改措施，督促整改的效果评价；3.查看医院提供的卫生行政部门检查情况通报，以及医院对通报问题整改的反馈报告。 达到要求认定符合，反之为不符。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。 2．无重大医院感染责任事件。 【现场核查】1.核查看医院提供的院科两级医院感染组织机构与人员配置（专职人员按人员与床位比≥0.5%配备）；2.核查当地卫生行政部门提供的证明，近3年无重大医院感染责任事件发生。 达到要求认定符合，反之为不符。 4.20.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。 【Ｃ】 有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 【查阅资料】（时限为1个年度） 查看医院提供的医院感染预防与控制制度、工作流程、实施办法与相关培训材料。 查看职能科室提供的检查记录、工作总结。 【访谈调查】询问医、护、技人员各2名，测试对本岗位相关制度与要求知晓情况，知晓率100%。 达到要求认定符合，反之为不符。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 【查阅资料】（时限为2个年度） 查看医院提供的职能部门的检查、检测及评价评估报告，并对临床科室相关工作指导的记录。 查看院科专（兼）职人员的工作记录、督查报告、处理意见与督促整改效果报告 达到要求认定符合，反之为不符。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，2 年内无重大院内感染暴发责任事件。 【跟踪核实】医院至少提供2个案例，说明医院采取了有力措施，落实相关制度、规范，并实行了严格的责任追究，医院感染管理持续得到改进，取得了一定的成效。 【现场核实】核查当地卫生行政部门提供的证明，近2年无重大院内感染暴发责任事件发生。 达到要求认定符合，反之为不符。 4.20.2 开展医院感染防控知识的培训与教育 4.20.2.1有医院感染管理培训计 划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。 【Ｃ】 有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。 有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。 3．相关人员掌握相关知识与技能。 【查阅资料】（时限为1个年度） 制定的医院感染管理培训计划、培训大纲。 医院组织相关知识与技能培训、考核的资料。 【考试考核】抽取在岗医、护、技人员20名（不论职称，年龄），采取人机对话的方式，进行医院内感染相关理论知识考试， 90%≤合格率≤95%（合格分为80分）。 达到要求认定符合，反