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附件麻风病例个案报告卡病例编号登记病例新发复发迁入重访登记号发现方式确诊单位名称复发病例填写第次复发上次治疗方案未治疗单疗其他上次完成治疗日期年月日上次临床治愈日期年月日迁入病例填写迁入日期年月日原迁出地重访病例填写第次重访重访日期年月日上次失访原因三传染源来源传染来源家内家外不明第一接触者姓名接触频率长期同住不同住接触时间月麻风型别家内关系配偶子女外孙子女父母外祖父母兄弟姐妹其他血亲家外关系邻居远亲朋友同事同学其他第二接触者姓名接触频率长期同住不同住接触时间月麻风型别家内关系配偶子女外孙子女父
附件1 ：
麻风病例个案报告卡
**病例编号:□□□□□□-□□□□ 登记病例: □新发 □复发 □迁入 □重访
登 记 号:发现方式:确诊单位名称: 复发病例填写: *第 次复发 *上次治疗方案:□未治疗 □DDS 单疗 □MDT-MB □MDT-PB □其他 上次完成治疗日期: 年 月 日 *上次临床治愈日期: 年 月 日 迁入病例填写: *迁入日期: 年 月 日 *原迁出地: 重访病例填写: *第 次重访
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