使心肌耗氧量减少非缺血区的血管阻力增高.pptVIP

抗 心 绞 痛 药 心绞痛 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）常见的症状，由心肌急剧的暂时性缺血、缺氧所引起的。发作时病人的胸骨前或左前胸出现阵发性绞痛或闷痛，疼痛历时1-5分钟。疼痛是由于心肌缺血、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质刺激交感神经传入中枢所引起的。 心绞痛分型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 变异型心绞痛 心肌缺血缺氧的原因 心肌供氧与需氧失去平衡 决定心肌耗氧量的因素： 心肌的基本代谢 心室壁肌张力（与心室容积和室内腔压力成正比） 每分射血时间（每搏射血时间×心率） 心肌收缩性 “三项”乘积：收缩压×心率 ×左心射血时间 “二项”乘积：收缩压×心率 抗心绞痛药物作用原理—恢复氧的供需平衡  1、增加冠脉供血量 舒张冠状动脉 解除冠状动脉痉挛 促进侧枝循环的形成 2、降低心肌耗氧量 舒张静脉，减少回心血量、降低心脏前负荷 舒张外周小动脉、降低血压，减轻后负荷 降低室壁肌张力 减慢心率及降低收缩性 第一节 硝酸酯类及亚硝酸酯类 本类药物多数是硝酸酯，个别是亚硝酸酯，其中硝酸甘油最为常用，另有硝酸异山梨酯（消心痛）、戊四硝酯等。以吸入用的亚硝酸异戊酯目前已少用。 硝酸甘油（nitroglycerin） 药理作用 基本作用是松驰平滑肌，尤其是松驰血管平滑肌 1、对血管的作用 ：舒张全身静脉和动脉，血液贮积于静脉及下肢血管，使静脉回心血量减少，降低前负荷、心室充盈度与室壁肌张力。 2、对心脏的作用： 对心脏无明显直接作用。但心绞痛患者舌下含服本品数分钟后，心脏负荷迅速减轻，表现为心室舒张末压下降，心室内径减小，外周血管阻力下降，使左心功能改善，心肌耗氧量明显减少。 抗心绞痛作用的机制 1、降低心脏负荷：由于扩张血管而降低心脏前、后负荷 2、改善缺血区血供：迫使血流从输送血管经侧枝血管流向缺血区。 3、冠状动脉血流重新分配：降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动。 体内过程的特点： 口服的生物利用度仅为8% 舌下含服易经口腔粘膜吸收，又可避免口服后肝脏的首过效应，生物利用度达80%，作用迅速 经皮肤吸收，在前臂或前胸涂抹2%的油膏，也可用皮肤贴剂。 临床应用 对各型心绞痛均有效，用药后能中止发作，也可预防发作。 不良反应及耐受性 多数不良反应是其血管舒张作用所继发。 剂量过大，可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低，并可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩性，这反而会使耗氧量增加而加重心绞痛的发作。 连续用药后，可出现耐受性。 第二节β受体阻断药 β受体阻断药如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔及选择性β1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等均可用于心绞痛，能使多数患者心绞痛发作次数减少、硝酸甘油用量减少，并增加运动耐量，改善缺血性心电图的变化。最常用的是普萘洛尔（心得安）。 药理作用 1、阻断β受体： 减慢心率，降低心肌收缩力，以降低心耗氧量，缓解心绞痛。 2、改善心肌缺血区的血供： （1）使心肌耗氧量减少，非缺血区的血管阻力增高，促使血液向阻力血管已舒张的缺血区流动，从而增加缺血区的血供。 （2）阻断β受体，减慢心率，使舒张期延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。 （3）促进氧自血红蛋白的解离而增加组织包括心肌的供氧。 临床应用 治疗稳定及不稳定型心绞痛 合用普萘洛尔和硝酸甘油可相互取长补短 普萘洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快 硝酸甘油可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积 两药对耗氧量的降低具有协同作用 可减少不良反应的发生 第三节 钙拮抗剂 抗心绞痛常用的钙拮抗药：硝苯地平（心痛定），维拉帕米（异搏定，戊脉安），地尔硫卓（硫氮卓酮），哌克昔林（双环已哌啶，心舒宁）及普尼拉明（心可定，双苯丙胺）等。 抗心绞痛作用机理 阻断血管平滑肌电压依赖性钙通道，降低Ca2+内流 扩张外周血管，减轻心脏负荷 使心肌收缩性下降，心率减慢 舒张冠脉血管，增加冠状动脉流量而改善缺血区的供血供氧。 使交感神经末梢释放递质减少，能缓解运动诱发的冠状动脉收缩。 临床应用 对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛。 * * 降低心肌耗氧量 *