- 1、本文档共4页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
中医入院记录模版
安徽省庐江县中医院
入 院 记 录
姓名: 住院号:
性别: 职业:
年龄: 入院时间: 年 月 日 时
民族: 记录时间: 年 月 日 时
婚姻状况: 发病节气:
出生地: 病史陈述者:
主诉:
现病史:
既往史:一般情况:良好、一般、差。
药物过敏史:无;有
输血史:无;有,血型:A、B、AB、O,Rh( )
外伤手术史:无;有
传染病史:
预防接种史:
其他:
个人史:是否到过传染病流行区:否;是
饮酒史:无;有(平均 ml/天,时间 年,戒酒 年)
吸烟史:无;有(量 支/天,时间 年,戒烟 年)
其他不良嗜好:无;有
月经史:
婚育史:
家族史:恶性肿瘤:无;有(名称 ,与患者关系 )
其他
中医望、闻、切诊:
神色形态:神识(清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、烦躁),表情(自然、痛苦、淡漠,烦躁),面色(荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑),形体(中等、消瘦、肥胖),体态自如(但坐不得卧、四肢抽搐、软弱无力、四肢不用、麻木不仁、拘挛、痿软)
声息气味:语声(清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、郑声),气息(平稳、哮、喘、上气、短气、气微、气粗),异常气味(无;有 )
舌象、脉象:
体 格 检 查
一般情况:T 0C;P 次/分;R 次/分;BP / mmHg
神志: ;发育(正常、不良);营养(良好、中等、不良); 体位;
体重 kg;精神: ;言语: ;对答(切题、不切题); 查体(合作、不合作)。
皮肤:弹性(正常、差),水肿(无;有 ),黄疸(无;有 ), 肝掌(无、有),蜘蛛痣(无;有 ),皮疹 ,瘀点
其他
粘膜:黄染 ,瘀点
其他
浅表淋巴结肿大:无、有
头部及其器官:五官(端正;不端正 ); 眼睑浮肿(无、轻、中、重);
巩膜黄染(无、轻、中、重); 瞳孔直径(左 mm,右 mm),双瞳孔等圆 (是、否),对光反射 ; 外耳道异常分泌物(无;有 ); 鼻腔异常分泌物(无;有 );口唇发绀(无;有);口角歪斜(无; 有 );伸舌居中(是;否 )。
其他:
颈部:颈部抵抗(无、有);颈静脉怒张(无;有 );气管(居中、向左 偏移、向右偏移)
甲状腺:正常;异常
其他:
胸部:胸廓(对称;异常 );乳房(正常;异常 )
呼吸运动 ;
肺:两肺呼吸音 ,啰音(未闻及;有 )
心脏:心浊音界(正常;其他 );心率: 次/分; 心律(齐、不齐);病理性杂音(无;有 )
其他:
腹部:外形(正常、膨隆、蛙状、舟状); 腹式呼吸(存在、消失);
胃(肠)型(无;有 ); 蠕动波(无;有 );
腹壁静脉(无显露、显露、曲张,方向 );
手术斑痕(无;有 ); 腹肌紧张度(软、紧张、板样),压痛(无;有
文档评论(0)