如何规避VTE风险.ppt

发病多、急、重 表现低、中、高 诊断难、选、优 治疗重、持、久 并非少见、特别是住院患者，结局难料 临床表现迥异、各种检查手段均有局限性 如何规避PE风险—规范化诊疗程序 病理生理学 血流动力学改变（肺循环阻力↑---PA↑） 25-30% PA轻度↑；30-40% PA 30mmHg，RV平均压↑ 40-50% PA 40mmHg，RV充盈压↑,CI↓;50-70% 持续性PA↑ ＞85%致猝死 右心功能不全 重要因素：肺血管床阻塞范围和基础心肺功能 阻塞范围越大则PA↑越明显 5-HT等分泌↑---缺氧及反射性PA收缩，PA ↑↑---RHF RV超负荷---BNP、前体及TNI等↑，预示预后差 病理生理学-右心功能不全 肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是RHF发生的最重要因素 阻塞范围越大则PA↑越明显 5-HT等分泌↑、缺氧及反射性PA收缩 ---肺血管阻力及PA进一步↑，最终发生RHF RV超负荷---BNP、前体及TNI等↑，预示预后差 病理生理学 心室间相互作用 PA迅速↑---RV后负荷突然↑---RV扩张---室壁张力↑和功能紊乱 RV扩张---IVS左移---LV舒张末期容积↓充盈↓---心排血量↓----体循环血压↓，CA供血↓及心肌缺血 大块PE---RV壁张力↑---RC供血↓，RV心肌氧耗↑---心肌缺血和心源性休克甚至死亡 肺功能 气道阻力↑---肺泡含气量↓---死腔通气和肺内分流↑---低O2/CO2血症 VTE诊断金标准 对照静脉造影 82%单用静脉造影，14%单用超声检查4%同时采用了两种方法 通气-血流灌注（VQ）、肺部螺旋CT，PA确诊PE；尸检确诊致死性PE 2012ESC--简化的PESI 评分 临床特点 年龄＞80y，癌症，心肺疾病，HR＞110bpm,Sys＜100mmHg 灵敏性好及近乎100%的阴性预测值, 甄别出低度临床可能性 近期肺栓塞相关死亡风险≤1%可以门诊治疗 VTE预防策略 规范化诊断标准要有条理，参数叠加，参数越多，可能性越大 诊断流程:结合易患人群特点，对PE临床表现形式保持敏锐的眼光和有意识的头脑，采取合理筛选和分诊手段 病 例 男，46， 呼吸困难，CT 复发 女，56 ，下肢浮肿，B超 肿瘤 男，65，呼吸困难，晕厥 D-dimer 死亡 女，76，呼吸困难， D-dimer 男，45，胸痛，CT AME 男，65，呼吸困难，临床，RFCA 死亡 女，47，呼吸困难，ECG， D-dimer RFCA 女，66，呼吸困难、SCD，ECG 妇科手术 女，58，呼吸困难，SCD，胸痛， ECG D-dimer 泌秘尿外科 女，47，呼吸困难， D-dimer妇科手术 复发死亡 Leizorovicz and Mismetti. Circulation 2004;110(Suppl IV):13–9. 系统性评估所有患者的VTE危险 确定危险因素，考虑抗凝治疗 抗凝预防（无禁忌证） Acknowledgement 21分心电图积分系统 积分≥3分,灌注缺损50%，敏感性70%，特异性95%. 对疑诊PTE病例，可用于初步评估， 但对于鉴别30%或30%~50%，应用价值有限。 常见ECG异常 窦性心动过速、胸前导联非特异性ST改变、T波倒置、SⅠQⅢTⅢ 经典ECG表现 病情越严重，ECG表现越具特异性 血液动力学稳定不常见、大面积易出现 Ferrari等 大面积最相关：胸前导联T波倒置，如溶栓后6dT波正常化预后好 RV功能不全指标：胸前导联T波倒置数、持续时间、临床严重性 急性PTE 涉及学科多,乏确诊方法 静脉血栓栓塞是第3位最常见的血管疾病。实际上，VTE的发生率等于卒中的发生率。 * VTE发病隐匿，致死性PE在死亡前得到诊断的不足一半，约80%的DVT病例无临床表现，而容易导致误诊、漏诊，而使得其严重后果被忽视。 * 内科患者是VTE的高发人群。从入院开始内科患者即存在VTE危险因素，住院期间因为合并疾病等情况极易发生VTE，并可因PE而导致死亡，研究证实PE死亡患者，内科患者占2/3，相当于每10例死亡就有1例是由于PE 。 大多数内科患者入院时即合并VTE危险因素。Sirius研究对1272例患者进行流行病学病例对照研究发现，85%患者存在至少1个VTE危险因素。 Sandler DA等针对院内尸检报告进行了5年回顾性研究，发现2388例尸检报告中83%的患者腿部发生了DVT，但是住院期间仅19%的内科患者出现症状性DVT。提示内科患者尽管VTE发生风险高，但发病隐匿，极易被忽视。 静脉血栓栓塞脱落至肺部，从而导致PE是内科患者死亡的主要因素，Sandler