2013年上海医用辐射防护监测网工作实施方案.docVIP

附件： 2013年上海市医用辐射防护监测网工作实施方案 医用辐射安全不仅关系到医务人员的身体健康，同时也影响到患者和受检者的身体健康和生命安全。为结合医用辐射防护监测网工作，积极探索加强医疗机构放射诊疗防护监管模式和方法，进一步提高监管效能和水平，保障患者和受检者的身体健康和生命安全，根据《卫生部办公厅关于扩大医用辐射防护监测网试点工作的通知》（卫办监督函[2011]606号）和《卫生部食品与监督局关于继续做好医用辐射防护监测网工作的通知》（卫监督放便函[2013]61号）要求，制定本实施方案。 一、工作目标 通过在本市5个区建立医用辐射防护监测点，监测和掌握医疗机构放射诊疗工作人员及患者防护情况、放射诊疗设备安全防护管理情况等内容，进一步搭建医用辐射防护监测网络框架，实行监测数据网络直报，建立医用辐射防护监测信息管理系统，优化监测功能与数据管理，实现医用辐射防护监管的及时、科学和有效。 二、工作范围和工作内容 （一）工作范围 本市选择黄浦、浦东、徐汇、闸北、宝山5个区开展医疗机构放射诊疗防护基本情况监测工作。在上述5个区选择39家医疗机构开展放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测工作，其中三级医院9家、二级医院10家、一级医院16家，民营医院4家。与2012年比较，2013年对56％的监测医疗机构进行了调整，同时保持监测医疗机构数和设备数符合卫生部工作方案要求。 （二）工作内容 包括对医疗机构放射诊疗防护基本信息收集和分析、放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测、监测信息网络直报系统运行等。 1.医疗机构放射诊疗防护的动态基本情况 （1）机构和人员情况 A.放射诊疗许可证持证情况。了解医疗机构是否取得了《放射诊疗许可证》以及放射诊疗许可内容。 B.放射工作人员持证情况。了解放射工作人员是否经过培训，持有放射工作人员证。 C.放射工作人员职业健康监护情况。了解放射工作人员是否按规定进行职业健康检查、个人剂量监测，是否建有健康档案、个人剂量监测档案。 D.放射诊疗医学物理人员配备情况。了解医疗机构持有大型医用设备上岗证人数和医学物理人员数。 （2）设备和防护设施情况 A.放射诊疗建设项目审查情况。了解新建、改建、扩建 放射诊疗项目是否进行放射防护预评价和控制效果评价。 B.放射诊疗设备型号及数量。了解医疗机构放射治疗设备（医用电子加速器、钴-60远距离治疗机、头部伽玛刀、体部X刀、适形调强、后装治疗机等）、核医学设备（PET/CT、 SPECT等）和放射诊断设备（Ｘ射线摄影机、Ｘ射线透视机、ＣＴ、乳腺X射线屏片摄影机、CR等）相关信息及数量。 C.大型医用设备配置许可情况。了解上述设备中属于大型医用设备的获得大型医用设备配置许可证的情况。 D.配套设备配置情况。了解放疗剂量仪、放疗剂量扫描装置、TPS、模拟定位机、活度计、校准水模、表面污染测量仪、X射线影像设备质控设备等的配置情况。 E.设备状态检测和稳定性检测情况。了解医疗机构是否开展放射诊疗设备状态检测和稳定性检测。 （3）设备使用频率 了解医疗机构年度放射诊疗设备诊断或治疗患者数量。 （4）患者防护情况 了解患者个人防护用品的配备和使用情况。 （5）放射事故的发生和处理情况 了解医疗机构是否发生过放射事故，是否按要求上报卫生行政部门。 2.放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测 （1）放射治疗设备安全防护与质量安全控制监测 A.监测数量。本次上海市试点监测放射治疗设备18台。其中医用电子加速器15台，头部伽玛刀2台，后装治疗机1台。 B.监测依据的标准。 a.医用电子加速器依据《医用电子加速器性能和试验方法》（GB 15213-94）。 b.头部伽玛刀依据《X、γ射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准》（GBZ 168-2005）。 c.后装治疗机依据《后装γ源治疗的患者防护与质量控制检测规范》（WS 262-2006）、《后装γ源近距离治疗放射卫生防护标准》（GB 16364-1996）。 C.监测指标 a.医用电子加速器（监测指标共13项，其中X射线7项，电子线6项）。X射线的性能：辐射质、辐射野的均整度、辐射野与光野的重合、辐射野的对称性、剂量示值的重复性、剂量示值的线性、剂量示值的误差；电子线的性能：辐射质，辐射野的均整度，辐射野的对称性，剂量示值的重复性、剂量示值的线性，剂量示值的误差。 b.头部伽玛刀（监测指标共7项）。焦点剂量率，焦点计划剂量与实测剂量的相对偏差，机械中心与辐射野中心之间的距离，辐射野半影宽度，辐射野尺寸（FWHM）与标称值最大偏差，透过准直体的泄漏辐射，非治疗状态下杂散辐射。 c.后装治疗机（监测指标5项）。治疗源活度测量, 源传输到位精度，测量点吸收剂量重复性，距离贮源器表面5cm处的任何位置的泄露辐射空气比