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汽車安全性申訴案件資料通報表 陰影部分請勿填寫 填寫注意事項 1.請詳填下列粗框範圍內之相關資料，並得以圖片或相關附件輔助說明。 2.此資料通報表僅作交通部汽車安全性調查資料蒐集及登錄分析之用，消費爭議申訴與調解請依消費者保護法相關規定辦理。 車主資料 姓名 身份證字號 電話 地址 申訴日期 年 月 日 車 輛 資 料 廠 牌 引擎號碼/車身號碼 車牌號碼 型 式 排 氣 量 出廠日期 行駛里程 □公里 □英哩 領照日期 購買時間/地點 購買廠商/電話 購買時狀況 □新車 □中古車 申訴原因種類 引擎系統 □油/水洩漏 □行駛中熄火□引擎溫度過高 □? ? 煞車系統 □油料洩漏 □煞車故障 □煞車咬死 □? ? ? 轉向系統 □方向機故障 □拉桿斷裂 □球接頭鬆脫 □ ? ? 傳動系統 □變速箱故障 □傳動軸斷裂□? ? ? 懸吊系統 □三角架鬆脫或斷裂 □拉桿斷裂 □? ? ? 電氣系統 □燈光故障 □喇叭故障 □雨刷無法作動 □? ? ? 其他 □暴衝 □起火燃燒 □空氣囊故障或無故作動□安全