厚劳新临床调查个人票.DOCVIP

27 多系統萎縮症　臨床調査個人票 （線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ?ドレーガー症候群）（1.新規） ふりがな 性別 1.男 2.女 生年 月日 1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年　　　月　　日生 （満 歳） 氏名 住　　所 郵便番号 電話　　　　（　　　）　　　　　 出 生 都道府県 発病時在住 都道府県 発病年月 1.昭和 2.平成 年 　月（満　　歳） 初診年月日 1.昭和 2.平成 　年　　月　　日 保険種別 1.政 2.組 3.船 4.共 5.国 6.老 身体障害者 手帳 1.あり（等級　　　級） 2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度　 　）2.要支援 3.なし　 生活状況 社会活動（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（　 　　　）） 日常生活（1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助） 受診状況 (最近6か月) 1.主に入院2.入院と通院通院.往診あり　5.入通院なし　6.その他( 発症と経過（具体的に記述） 【WISH入力不要】 診断 多系統萎縮症（MSA）（ 線条体黒質変性症 ．シャイ?ドレーガー症候群 ．オリーブ橋小脳萎縮症） 家族歴　 1. あり 血族結婚 （1.あり　2.なし）　同胞者の発症両親の世代に発症者祖父母の世代に発症者子の世代に発症者その他（　） 初発症状1.失調症状 　　 2.パーキンソニズム 　3.自律神経障害 .その他 発病様式1.緩徐2.亜急性 3.急性4.その他 経 過1.進行性 2.進行後停止 3.軽快 4.その他 神経症状 歩行と姿勢について（各項目のうち該当番号に○をつける） 四肢の運動機能（左右上下肢のうち最も重症なものを記載すること） Ａ．歩行能力 1. 正常 2. つぎ足歩行のみ不可　　 3. 異常であるが支持なしで自立歩行可 4. 支持なしで自立歩行可であるが、方向転換困難 5. つたい歩きで10m歩行可 6. 一本杖で歩行可 7. 二本杖か歩行器で歩行可 8. 介助のみで歩行可 9. 歩行不能 Ｂ．パーキンソニズムの要素による歩行異常 1. パーキンソニズムの要素はなし 2. 歩行は緩慢。小刻みでひきずることもあり、 しかし加速歩行や前方突進現象は認めない。 3. 困難を伴うが、一人で歩ける。加速歩行、小刻み歩行、 前方突進現象がみられることもある。 4. 介助歩行 5. 歩行不可 Ｃ．開眼時立位能力 支持なしで立位可能な場合 1. 両足で片足立ちが10秒以上可能 2. 足をそろえて立位可能 3. マンテストの肢位で立位保持不能 4. 開脚すれば立位可能（動揺なし） 5. 開脚すれば立位可能（動揺あり頭部10cm以未満の動揺） 6. 開脚すれば立位可能（動揺あり頭部10cm以上の動揺） 自力立位不可能な場合 7. 一上肢を支えれば支え立ち可能 8. 支え立ち不可 Ｄ．前屈姿勢の有無 1. なし　 2. 軽度の前屈姿勢 （高齢者では正常としてもおかしくない程度の前屈） 3. 中等度の前屈姿勢。一側にやや傾くこともある。 4. 高度の前屈姿勢，脊椎後彎を伴う。 一側へ中等度に傾くこともある。 5. 高度の前屈、究極の異常前屈姿勢 Ｅ．姿勢の安定性（立ち直り反射障害と後方突進現象） 1. なし 2. 後方突進現象があるが、自分で立ち直れる 3. 後方突進現象があり、支えないと倒れる 4. きわめて不安定で、何もしなくても倒れそうになる 5. 介助なしには起立が困難 小脳症状 Ｆ．指-鼻試験 1. 正常 2. 軽い動揺を認める 3. 2相性の運動もしくは中等度の測定障害 4. 3相性以上の運動もしくは著明な測定障害 5. 鼻に到達しない、又は不能 Ｇ．踵-膝試験 1. 正常 2. 運動分解を認める 3. 軸方向にジャーク様運動を認める 4. 側方にジャーク様運動を認める 5. 強い側方へのジャーク様運動を伴う又は不能 パーキンソニズム Ｈ．安静時振戦　 1. なし　 2. ごくわずかでたまに出現　 3. 軽度の振幅の振戦で持続的に出現しているか 中等度の振幅で間歇的に出現する 4. 中等度の振幅で大部分の時間出現している 5. 大きな振幅の振戦が、大部分の時間出現している Ｉ．固縮　 1. なし　 2. 軽微な固縮、または他の部位の随意運動で誘発される固縮 3. 軽度～中等度の固縮 4. 高度の固縮。しかし関節可動域は正常 5. 著明な固縮。正常可動域を動かすには，困難を伴う Ｊ．指タッ