细菌性痢疾 浙江大学.ppt

细菌性痢疾 发病机制 ? 痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素：细菌数量、致病力和人体抵抗力 ? 致病力取决于细菌对肠黏膜上皮细胞的吸附和侵袭力 志贺菌属释放内毒素 病理解剖 ? 主要病变部位：结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著 ? 基本病变 急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，大量黏膜溃疡（局限于固有层） 慢性期：肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕形成 中毒性菌痢：结肠局部病变轻，全身病变重 临床表现 ? 急性菌痢 普通型：起病急，高热可伴发冷寒战 腹痛、腹泻、里急后重；黏液脓血便；左下腹压痛；早期治疗多于1周左右病情逐渐恢复而痊愈，少数病程迁延转为慢性 轻型：全身毒血症状及肠道症状均较普通型轻，亦可转慢性 中毒型：儿童多见，起病急骤，病势凶险，高热，可迅速发生循环及呼吸衰竭；肠道症状较轻 休克型（周围循环衰竭型）：表现为感染性休克，此型较常见 脑型（呼吸衰竭型）：以严重脑症状为主 混合型：具有以上两型之表现，病死率很高 ? 慢性菌痢：急性菌痢病程迁延超过2个月未愈，可能的原因：急性期未及时诊断及抗菌治疗不彻底；耐药菌株感染；患者原有营养不良及免疫功能低下；原有慢性疾病如胃肠道疾病、慢性胆囊炎或肠寄生虫病等 慢性迁延型：长期反复出现肠道症状及营养不良表现 急性发作型：有慢性菌痢史，出现急性菌痢表现 慢性隐匿型：有急性菌痢史，无症状，排菌，有结肠病变 实验室检查 ? 血象：急性期WBC（10～20）×109/L，中性粒细胞增高，慢性期可有贫血 ? 粪便检查 – 粪便常规：多为黏液脓血便，无粪质；镜检有大量脓细胞或白细胞及红细胞 ? 病原学检查：确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌（注意送检标本的要点） ? 免疫学检测及志贺菌核酸的检测 并发症及后遗症 ? 志贺菌败血症 ：发病率为0.4%～7.5%，多发生于儿童；福氏志贺菌为主要病原菌 ? 溶血性尿毒综合征（HUS）： 由内毒素引起；典型表现为微血管病变引起的溶血性贫血、血小板减少及氮质血症 ? 关节炎 ? 小儿脑型中毒性菌痢 ? 赖特尔综合征 诊断 ?夏秋季，有急性期典型的临床表现，血常规支持细菌感染，粪便镜检有多数白细胞或脓细胞及红细胞，粪便培养有痢疾杆菌生长 ? 慢性菌痢病人有急性菌痢史，病程超过2个月而病情未愈 ? 中毒型则儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及循环、呼吸衰竭，而胃肠道症状轻微，应及时以直肠拭子采便或盐水灌肠取便送检 鉴别诊断 ? 急性菌痢 – 急性阿米巴痢疾: 见表4-5-2 – 细菌性胃肠型食物中毒：有特殊流行病学特点，主要表现为急性胃肠炎 – 其它病原菌引起的急性肠道感染 – 急性出血坏死性小肠炎及肠套叠 慢性菌痢 ? 结肠癌及直肠癌：继发感染时可出现腹痛、腹泻及脓血便，肛门指检及内镜检查可助诊 ? 慢性非特异性溃疡性结肠炎：可有反复的腹泻及脓血便，抗生素治疗无效，大便培养无致病菌，内镜检查可助诊 ? 慢性血吸虫病：可有腹泻及脓血便，多有血吸虫疫水接触史，肝脾大，直肠镜黏膜活检可见血吸虫卵 中毒性菌痢 ? 休克型：与败血症及暴发性流行性脑脊髓膜炎等感染性休克鉴别 ? 脑型：与流行性乙型脑炎鉴别 预后 ? 急性菌痢经治疗多于1周左右痊愈，少数病人转为慢性或慢性带菌者 ? 中毒性菌痢预后差，治疗不及时，病死率较高 ? 痢疾志贺菌病情严重，并发症多 ? 福氏志贺菌易成为慢性，不易根治 ? 婴幼儿及年老体弱免疫力低下者病情重 治疗 ? 急性菌痢 – 一般治疗：消化道隔离至临床症状消失，粪便培养2次阴性 – 病原治疗： * 氟喹诺酮类 有强杀菌作用，对耐药菌株亦有较好的疗效，口服后可完全吸收，（续下页） （承上页）毒副作用小，是目前治疗菌痢较理想的药物；代表药物：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等；病情重不能口服者，可静脉滴注；儿童及哺乳期妇女不宜作为首选 * 复方磺胺甲噁唑（SMZco）：国内目前对本药耐药株明显增加，不宜作为首选 * 利福平、甲硝唑口服治疗婴幼儿菌痢有效；亦可用庆大霉素、阿米卡星等；阿奇霉素对耐药的痢疾杆菌亦有强抑制作用 * 对症治疗 慢性菌痢 ? 一般治疗 ? 病原治疗 – 根据病原菌分离及细菌药敏试验，合理选择有效抗菌药物 – 联合应用2种不同类型抗菌药物，须1～3个疗程 – 应用药物保留灌肠疗法，10～14d为一疗程 ? 对症治疗 中毒性菌痢：本病凶险，应采取综合抢救措施 ? 一般治疗：同急性菌痢，病情变化迅