最新版住院病案首填写说明 课件.ppt

住院病案首页填写说明 ---住院诊疗信息 病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。 病理号：填写本次住院期间病理标本编号 （外院的不填写） 住院病案首页填写说明 ---住院诊疗信息 药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素 死亡患者尸检： (1)指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。 (2)非死亡患者应当在填写“-”。 住院病案首页填写说明 ---住院诊疗信息 血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型 ABO： 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。 “Rh”：根据患者血型检查结果填写。 住院病案首页填写说明 ---住院诊疗信息 新生儿出生体重： (1)指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克； (2) 产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。 新生儿入院体重: (1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 (2)新生儿期住院的患儿填写。 住院病案首页填写说明 ---住院诊疗信息 签名: (1)医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 (2)责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 (3)编码员：指负责病案编目的分类人员。 (4)质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 (5)质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 (6)质控日期：由质控医师填写。 研究生：已取得执业医师证-----住院医师 未取得执业医师证-----实习医师 质控医师、质控护士：手写签名 其他：计算机录入打印 住院病案首页填写说明 -----患者基本信息 出生地：指患者出生时所在地点。 籍贯：指患者祖居地或原籍。 现住址：指患者来院前近期的常住地址。 户口地址：指患者户籍登记所在地址 工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 住院病案首页填写说明 -----患者基本信息 职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写， 11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 我院： 1.国家公务员 2.专业技术人员 3.职员 4.企业管理人员 5.工人 6.农民 7.学生8.现役军人9.自由职业者 10.个体经营者 11.无业人员 12.退(离)人员 13.民工 14.教师 15.保育员及保姆 16.散居儿童（0-3岁） 17.托幼儿童（3-6岁）18.餐饮食品业 19.商业服务20.公共场所服务员 21.医务人员 22.牧民 23.渔民 24.海员及长途驾驶员 住院病案首页填写说明 -----患者基本信息 身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。 分为未婚；已婚；丧偶；离婚；其他。 住院病案首页填写说明 -----患者基本信息 入院途径：指患者收治入院治疗的来源 1.本院急诊、 2.本院门诊 3.经由其他医疗机构诊治后转诊入院， 4.其他途径。 住院病案首页填写说明 -----患者基本信息 联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写： 1. 配偶， 2.子， 3.女， 4.父母 5.孙子、孙女或外孙子、外孙女， 6.祖父母或外祖父母， 7.兄、弟、姐、妹， 8/9.其他。并可附加说明，如：同事。 （二） 医疗（诊疗）信息 住院病案首页填写说明 ---住院诊疗信息 门（急）诊诊断： 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 (一个) 转科科别： 如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。 实际住院天数： 入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。 住院病案首页填写说明 ---住院诊疗信息 出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得