【医学】呼吸机相关性肺炎的防治.pptVIP

呼吸机相关性肺炎的防治 青岛大学医学院附属医院呼吸科 蒋捍东 呼吸机相关肺炎-VAP 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated Pneumonia, VAP）是指气管插管或开始机械通气（MV）48小时以后发生的肺炎 VAP是ICU中最常见的感染，ICU中VAP的感染率为6-52% 呼吸道插管病人肺炎的发生率比无插管病人高6-21倍 病人气管插管和机械通气后，发生肺炎的危险性每天增加1-3% VAP病人的死亡率比非VAP病人高10倍 VAP发生率和死亡率 VAP诊断 VAP的临床诊断依据①胸片上出现新的浸润影或原有浸润影持续进展；②发热＞38.3℃；③外周血白细胞计数增高＞10～12×109/mL；④脓性呼吸道分泌物。其中①为必须条件，结合②③④中的两到三条，可建立临床诊断。该标准的敏感性为69%，特异性为75%。 VAP和机械通气时间的相关性 VAP发生的危险因素 抗生素治疗不当导致VAP病死率升高 抗生素治疗不当，VAP的病死率明显升高 临床诊断符合VAP的病人应当尽早使用合理的抗生素治疗 延迟抗生素治疗是导致病死率升高的独立危险因素 耐药菌感染是导致VAP病人死亡率高的重要因素 VAP的危险病原菌主要是高度耐药菌，包括： 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌等 铜绿假单胞菌和不动杆菌所致VAP的病死率可高达87%，而其他细菌所致VAP的病死率相对较低，为55% 革兰阳性菌中，MRSA或MSSA引起的VAP，病死率分别为86%和12%，MRSA所致VAP的死亡危险性比MSSA所致者高20.7倍 耐药病原菌感染的预测因素 机械通气时间(MV)7天 前15天内使用抗生素 前15天内使用广谱抗生素(三代头孢菌素，氟喹诺酮类和/或亚胺培南) VAP的常见病原菌 最常见的革兰阴性菌是铜绿假单胞菌，占25%左右 最常见的革兰阳性菌为葡萄球菌，占22%左右，其中多数为MRSA VAP分类 早发性VAP：开始机械通气的4天内发病 晚发性VAP：开始机械通气的≥5天后发病 也有人认为机械通气7天内发生的VAP为早发性VAP 早发性VAP和晚发性VAP的病原菌、病情严重程度和预后有明显不同 不同时期VAP的病原菌特点 早发性VAP： 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 MSSA 敏感的肠杆菌科细菌 晚发性VAP： 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 MRSA 多重耐药的革兰阴性杆菌 VAP的经验性治疗 合理的抗生素选择和足量用药 要获得充分治疗，不仅需要使用正确的抗生素，而且要采用最佳的剂量和正确的给药途径（口服、静脉或吸入），以确保抗生素进入感染部位，必要时采用联合治疗 选择合适的给药方案时也要考虑具体抗生素的药效学特性。有些抗生素穿透性好，可以在肺组织中达到很高的局部浓度 PK/PD指导用药 抗菌素治疗疗程 常规抗生素治疗10-21天 针对VAP接受恰当的初始经验治疗8天的患者，其结局与治疗14天的患者的结局相似 如果病原菌为铜绿假单胞菌或不动杆菌属中的一种细菌，则可见短疗程有复发率较高的趋势。 病情恶化或不缓解的原因 病原菌判断错误：耐药菌：（细菌、分支杆菌、病毒、真菌） 不恰当的抗菌治疗 诊断错误：肺不张、肺栓子、ARDS、肺出血、基础疾病、肿瘤 并发症：肺气肿或肺脓肿、艰难梭菌结肠炎、隐性感染、药物热 防止VAP的措施 吸除气管导管气囊上方的积液 防止VAP的措施 洗手、戴手套 防止微生物的经手传播 防止VAP的措施 床头摇高30°（有禁忌症者除外） ?所有插管病人 ?所有鼻饲病人 减少革兰阴性杆菌的返流和误吸 防止VAP的措施 只使用无菌水 ?口腔护理 ?营养管冲洗 ?鼻饲药物 ?冲洗吸引导管 自来水中可能含有假单孢菌 防止VAP的措施 避免胃内容物过多 -减少镇静剂和抗胆碱能药物的应用 -鼻饲以后检查胃液残余俩 -使用促进胃动力药物 -必要时通过经鼻空肠营养管给予喂食 应激性溃疡的预防用药 ：在有应激性溃疡出血高危因素的病人中，建议不要使用硫糖铝来降低ＶＡＰ危险。 防止VAP的措施 经口腔插管经鼻腔插管时间过长可能导致院内获得性副鼻窦炎的发生，从而引起VAP的发生或加重 持续气管插管气囊上方吸引 防止VAP的措施 严格消毒呼吸治疗器具-呼吸回路、湿化器和热湿交换器-雾化器-吸引管 系统查找上颌窦炎 根据１项随机、对照临床试验得出结论：在经鼻途径进行气管插管的病人中，系统查找上颌窦炎可以降低ＶＡＰ的发生率 呼吸机通气管道的更换频率 呼吸机通气管道的更换频率不影响ＶＡＰ的发生率。较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关。 建议：每