病历书写重要意义教材课程.ppt

病历书写规范的重要意义;第一章 病历概述;二、病历的来源 是临床医师根据提供病史者问诊、查体（望、触、叩、听）辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动以及对病情详细观察所获得的资料。经过归纳、分析、整理、书写而成的医疗活动真实档案资料。 ;三、病历的分类 病历一般分为：门（急）诊病历、住院病历两大类。住院病历又包括完整住院病历、住院志、病程记录及会诊、转科或手术记录等。 见病历规范第1页;四、病历的性质 1、是对患者生命质量、健康质量资料真实记载评估资料。 2、是患者的医疗法律文书，是法律采信效力的第一手资料。 3、是医疗机构的医疗法律文书，是医疗机构医务人员对法律法规部门规章、各项制度，在医疗活动中执行过程记载的基础资料。 4、是医疗机构对医疗纠纷、医疗事故判定法律责任的重要依据。;五、病历的内容 1、70%客观资料：主诉、病史、症状、体征、辅助检查、放射、检验、心电图、B超、脑电图、CT、磁共振、数字减影成像等。 2、30%主观资料：是对客观资料收集归纳、整理、综合分析。 3、生命质量综合分析判定意见，如癌症患者诊断愈后转归的判定。 ;4、健康质量：综合分析的判定意见，如乙肝、丙肝、亚健康状态、诊断愈后转归的判定。 5、道德、隐私。如爱滋病、吸毒、早孕、性病。 6、医疗措施、医疗风险、医疗费用的综合分析的判定意见。 病历对医疗、预防、教学、科研、法律、医院管理等都有重要的作用。;6、是提供医院管理、医疗信息、社会资源信息、医疗保险制度，社会制度改革的重要科学依据。 （GDP增长与医疗费用增长比例、人均医疗消费增长比例、医疗费用增长与药品比例） 7、是患者医疗法律文书、医患合同、举证倒置、医疗付费的凭据及法律依据。 8、是培养临床医师思维能力的基本方法，是考核检验临床医师实际工作能力客观标准之一。;（二）教学 病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。通过病历的书写与阅读，可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所学知识，开阔视野，培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。 是培养临床医师思维能力的基本方法，是考核检验临床医师实际工作能力客观标准之一。 见病历规范第1页;（三）科研 病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。 见病历规范第1页;（四）医院管理 大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平。 病历中的许多素材是国家卫生统计的重要指标。因此，检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题，是了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一，也是加强医院管理，考核医疗质量，提高医院管理水平的重要措施。 见病历规范第2页;（五）防病 通过对病历的分类统计和分析，可以了解临床医务人员贯彻“三级预防”原则，防病防残措施的落实情况及各种常见病、多发病的发生与发展情况，为制定和落实预防措施、贯彻预防为主方针提供依据。 见病历规范第2页;（六）法律 病历是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据。因此，病历是最直接、最方便、最有效、最可采信的重要法律文书，同时又是保护患者和医务人员合法权益的重要文书。 见病历规范第2页 ;（七）意义 1、病历是直接反映一个医院医疗服务质量重要保障的基础资料。 2、是反映一名医务工作者医德医风、业务水平、工作态度、综合素质能力的客观指标。 3、是记录医疗行为是否规范的重要法律依据。 4、是医疗维权自我保护的重要法律依据及途径。 见病历规范第2页;（七）意义 1、病历是直接反映一个医院医疗服务质量重要保障的基础资料。 2、是反映一名医务工作者医德医风、业务水平、工作态度、综合素质能力的客观指标。 3、是记录医疗行为是否规范的重要法律依据。 4、是医疗维权自我保护的重要法律依据及途径。;总之，病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。为此，医护人员在书写病历时一定要实事求是、严肃认真、科学严谨、一丝不苟。 见病历规范第2页 ;第二章 病历书写的基本要求;2、病案中各项记录必须按规定内容和要求及时完成。做到格式规范、内容真实、准确、系统客观、富有逻辑性和科学性。 3、除药品、外籍病人“出院证明书”、通用的外文缩写可用英文书写外，其余书面记录一律使用中文，汉字书写（简化字必须按国家语言文字工作委员会新近发表的简体字为准），不应出现错、别字。 见病历规范第3页;同一词句不得中英文混写，以外国人人名命名的症状体征或病名其姓名部分一律以