st段抬高性心肌梗塞溶栓合理用药精品.pptVIP

急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南 张烨 河南科技大学第二附属医院心内一 一、ST 段抬高型心梗死定义与发病机制 二、ST 段抬高型心肌梗死救治原则 三、 ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 四、 ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗 五、 ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程 六、 ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程 　ST 段抬高型心肌梗死定义与发病机制 ST 段抬高型心肌梗死：是指急性心肌缺血性坏死,通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征; 　ST 段抬高型心肌梗死定义与发病机制 冠状动脉闭塞 20 分钟后自心内膜向心外膜呈进行性损害直至坏死，闭塞 40 分钟后坏死面积约为总面积的 30%，3 小时约为 50%，6 小时约为70%，24 小时约为 80%，如于冠状动脉闭塞 3 小时内恢复有效再灌注可使 50% 以上的心肌免于坏死 ST 段抬高型心肌梗死救治原则 STEMI 救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间,如不能于 120 分钟内完成 PCI，就应在 30 分钟内进行溶栓治疗。溶栓后 3 ～ 24 小时内应及时转运至上级 PCI 医院行冠状动脉造影或 PCI ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 1、迅速确立 ST 段抬高型心肌梗死早期诊断 ①梗死性心绞痛的特点 ② STEMI心电图 ST-T 动态演变 ③心肌坏死标志物水平升高 ④早期 STEMI 诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型 ST 段单向曲线型抬高及病理性 Q 波形成（即“三不等”） ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 ①梗死性心绞痛的特点 胸骨后或心前区剧烈压榨样、挤压痛、闷痛、钝痛，程度重，时间长，含服硝酸甘油或休息不能缓解，可伴有恶心、呕吐等胃肠道症状，并可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部； ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 ② STEMI心电图 ST-T 动态演变 超急性期T波改变 ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 ST段抬高 ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 病理Q波 ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 2.ST 段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估 常见高危的STEMI患者包括： （1）高龄 （2）原有严重的基础疾病 （3） 重要脏器出血病史 （4）大面积心肌梗死 （5）合并严重并发症 （6）院前有心搏骤停 ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 0-3分为低危 ；4-6分为中危；7-14分为高危 ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 3.ST 段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置 ①STEMI 诊断一旦确立，应在 FMC 20 分钟内完成下列处置:建立静脉通道；静脉采血；吸氧；镇静止痛 ②STEMI 早期常伴高交感张力状态——高儿茶酚胺血症，如无禁忌证时应早期给予 β 受体阻滞剂； ③血管扩张剂：如无禁忌证，应予以适量硝酸甘油舌下含服、口服或静脉应用。 ④纠正低钾血症：维持血钾水平＞ 4. 5 mmol/L ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 4. ST 段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗——核心治疗 ①抗凝治疗——早期肝素化治疗（FMC 10 分钟内完成）；确诊 STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000 U（60 ～ 80 U/kg），继以 12 U/（kg?h）,通常不以低分子肝素代替。 ②抗栓——抗血小板治疗； ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗 溶栓的适应证 （1）起病时间＜ 12 小时，年龄＜ 75 岁者确立STEMI 诊断后，无禁忌证者应立即予以溶栓治疗。 （2）患者年龄≥ 75 岁，经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。 （3）发病时间已达 12 ～ 24 小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST 段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。 溶栓绝对禁忌证： ①既往任何时间脑出血病史 ； ②脑血管结构异常（如动静脉畸形）； ③颅内恶性肿瘤（原发或转移）； ④ 3 个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作史 ； ⑤可疑或确诊主动脉夹层 ； ⑥活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）； ⑦ 3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。 ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗 ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗 相对禁忌证包