全科医疗中的临床诊治思维与策略精品.pptVIP

* 举例：概率推断法 一位65岁女病人前来就诊： 病人说：咳嗽很厉害! 医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。 病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。 医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。 病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。 医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。 　 金标准 真病例 非病例 合计 筛检试验 真阳性A 假阳性B A+B 阳性或异 常 阴性或正常 假阴性C 真阴性D C+D 合 计 A+C B+D N （二）对诊断试验和筛检试验的评价 真阳性(A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数 真阴性(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数 假阳性(B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数 假阳性(C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数 １．灵敏度　 灵敏度（sensitivity）又称敏感度，是指按“金标准”确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ａ为筛检试验检测阳为性而实际有病的人数，即真阳性人数，Ａ＋Ｃ为“金标准”确诊的病人总数 灵敏度又称为真阳性率（true positive rate），它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。 灵敏度= A A+C ×100﹪ ２．特异度　 特异度（specificity）是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。 特异度=　　　　　　　　　　　　　　　　 Ｄ为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数， Ｂ＋Ｄ为“金标准”确定的非病人总数 特异度又称为真阴性率（true negative rate），它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。 D B+D ×100﹪ 高灵敏度的诊断试验适用于： ①疾病严重但又是可治疗的； ②排除某病的诊断：筛检病人，当试验结果呈阴性时高灵敏度试验对排除某病的临床价值最大 高特异度诊断试验适用于： ①假阳性结果会导致病人心身上严重危害时，例如诊断病人患癌而准备实施化疗； ②肯定某个诊断时，高特异度试验的阳性结果临床价值最大。 ３．假阴性率　 假阴性率（false negative rate）又称漏诊率 “金标准”确诊的病人（Ａ＋Ｃ）中，筛检试验仅仅检出了Ａ个病人，而Ｃ个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将Ｃ这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。 假阴性率是指按“金标准”确定的病人中筛检试验检查为阴性或正常的人数所占的比例。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 假阴性率= 假阴性率与灵敏度之和为１，假阴性率＝１－灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。 C A + C ×100﹪ ４．假阳性率　 假阳性率（false positive rate）又称误诊率。 “金标准”确定的非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ个病人被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将Ｂ这部分病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。 假阳性率是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 假阳性率= 假阳性率与特异度之和为１，假阳性率＝１－特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。 B B + D ×100﹪ 四、临床诊断与鉴别诊断方法 （一）临床诊断分类： 病因学诊断 病理解剖学诊断 病理生理学诊断 综合诊断 临时诊断（印象性诊断），如:发热待查、慢性咳嗽待查。 （二）临床诊断与鉴别诊断工作流程 诊疗工作程序化的优点：能简明扼要地勾画出临床诊断、治疗、预防等关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁忙的临床医务人员使用。 要求医生每走一步都要根据病人的具体情况加以认真的思考做出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是有明确的开始与结束，中间是一系列过程及重要决策点。 是急重病人吗？ 这是工作在基层的全科医生必须首先要加以判别的。 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，是否需要正确处理后紧急转诊。 把握一定不可漏诊的严重疾病，是全科医生的基本功，必须给予高度重视。