03、呼吸系统疾病和麻醉(薛张刚).ppt

心肺联合运动试验实施方案 设备采用JAEGER TONNIES功率车，由肺功能检测室协同完成 蹬车方案。即：零负荷蹬车3分钟，而后加载起始负荷，之后每两分钟加载一个负荷增量。起始负荷和负荷增量为15瓦。整个蹬车过程中要求患者维持车速在50 ~ 60r/min 运动试验的终止标准 不能维持当时之蹬车速度； HR达到213 – 年龄； ECG显示ST段水平下压?2mm； SpO2＜85%； NBP提示收缩压＞180mmHg； 患者主诉头晕，疲乏或不能很好的维持姿势及其他不良主诉 测试者应鼓励患者达到亚极量运动 运动试验时的监测 每次呼吸的氧耗量VO2和二氧化碳产生量VCO2 分钟通气量(VE) ECG， SpO2， NBP 运动前后血气分析和动脉血乳酸浓度测定 运动试验结果的判定 VO2peak＜10 ml/kg/min手术绝对禁忌 VO2peak＞10 ml/kg/min的患者则进一步根据患者的肺通气灌注扫描图结果判定手术指征 仅病变肺存在通气/血流失调，则考虑可以手术， 病变肺通气/血流比优于残余肺，则认为手术禁忌 术前准备 预防和控制支气管痉挛 手术前一周给予开始 雾化吸入：鲨丁胺醇（儿茶酚胺β2受体激动剂），异丙托品（乙酰胆碱M受体阻断剂），倍氯米松（糖皮质激素） 口服舒服美（磷酸二酯酶抑制剂）和安可来（半胱胺酰类白三烯受体拮抗剂） 持续低流量氧疗 术前体能准备：鼓励患者每日登楼4层以上，并以症状自限 采用激励型肺量仪（Incentive Spirometer）训练深慢呼吸 适应性无创正压面罩通气：术前3天，让患者在ICU进行无创正压面罩通气训练，通气模式采用压力支持模式（PSV）每天1－2小时 如期间患者出现呼吸系感染则应延期手术，直至感染得到有效控制（体温正常，血常规白细胞计数恢复正常，X线胸部平片提示没有进一步的炎性改变，旧的病灶已开始吸收，活动量恢复） 心肺联合运动试验的绝对禁忌证 近期内静息心电图出现明显的改变，提示心肌梗死或其它急性心脏事件 近期内并发急性心肌梗死（除非病情稳定，同时不伴有心绞痛） 不稳定心绞痛 尚未控制的室性心律失常 房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能异常 Ⅲ度房室传导阻滞，未安装起搏器 心肺联合运动试验的绝对禁忌证 急性充血性心衰 严重主动脉瓣狭窄 可疑或已有主动脉夹层分离 活动性或可疑的心肌炎和心包炎 血栓性静脉炎或心内血栓形成 近期内体循环或肺循环栓塞 急性感染 明显的精神萎靡，抑制 寻找替代运动试验的简易方法 6－分钟登楼试验 能登四个以上楼面，术后并发症率及病死率显著降低（患者按自身的步幅行进，但不能停顿，通常定义一层为20阶梯，每阶梯高6英寸） 登楼不足两层则被认为是一个高危因素 6-分钟步行试验 与VO2max极好的相关性 步行距离2000英尺与VO2max15ml/kg/min及运动过程中SpO2下降密切相关 Holden等研究表明：6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术的界限 其预测肺手术后长期生存（大于90天）的敏感度达100%，阳性预测值达85-91%，阴性预测值达80-100% Olsen等的试验得出最大氧耗量（VO2max）与所能攀楼阶梯数的计算公式： VO2max = 5.8×体重（Kg）+ 151 + 10.1×功率（W）； 功率（W） = 阶梯高度（M）×攀楼速度（阶梯数/分钟）×体重（Kg）×0.1635 登楼过程中是非匀速的，操作性？ 简易运动试验应用与局限 简易运动试验界值范围大，操作规范困难，尚无法替代标准心肺联合运动试验作为决定性的检查方法。 Brunelli提出应该将攀楼试验作为先于静态肺功能检查的手段，凡一次登高＞14m以上的患者无需进行其他心肺功能检查即可进行手术。攀楼高度＜14m，尤其是攀楼高度＜12m，应对患者的氧供系统进行仔细的评估。 非常规的肺功能检查 通气-灌注闪烁照相技术 评估所切肺组织功能状况的检查是肺通气-灌注扫描 如果所切肺组织无功能或功能较小，那么相应术后肺功能所受影响就较小 对于准备行全肺切除或PPO-FEV140%的患者十分有用 病变肺与余肺质地相仿 病变肺较余肺质地好 病变肺无功能 病变肺V/Q严重失调 病例 黄××，男 68 岁 反复咳嗽咳痰，痰中带血 CT提示右上肺MT 平素有慢支、肺气肿病史 活动量可，登5楼无气促 肺功能检查结果 VC 3750ml VC% 88% RV 3450ml RV/TLC 47% Vmax 3.8L/s DLCO% 76% MVV 78498ml MMV% 65% FEV1 2240ml FEV1/FVC 63% Ph 7.430 P