原发性高血压精品.pptVIP

继发性高血压（肾动脉狭窄） 肾动脉狭窄可为单侧或双侧性。病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性。 特点：进展迅速，呈恶性高血压表现，药物治疗无效。 体检时可在上腹部或肋脊角处闻及血管杂音。肾动脉造影可明确诊断。 治疗包括手术、经皮肾动脉成形术和药物治疗。 ACEI可使肾小球滤过率进一步降低，使肾功能恶化，尤其对双侧肾动脉狭窄不宜应用。 继发性高血压（嗜铬细胞瘤 ） 肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素。 临床特点：血压波动明显，出现阵发性或持续性血压升高，伴心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效。可伴血糖升高、代谢亢进等。 在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸(VMA)，可显著增高。 超声、放射性核素及 CT、MRI可显示肿瘤的部位。 大多为良性，可作手术切除，效果好。约10％为恶性。 继发性高血压（原发性醛固酮增多症） 系肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。 临床特点：长期高血压伴顽固的低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等。血压多为轻、中度增高。 实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多等。螺内酯试验具有诊断价值。超声、放射性核素、CT可作定位诊断。 大多原酮是由单一肾上腺皮质腺瘤所致，手术切除疗效好。螺内酯是醛固酮拮抗剂，可使血压降低，血钾升高，症状减轻。 继发性高血压（库欣综合征 ） 肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致。 临床特点：除高血压外，有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征。 24小时尿中17－羟及17－酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于诊断。 颅内蝶鞍X线检查、肾上腺CT扫描及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病变定位。 继发性高血压（主动脉缩窄 ） 多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所引起。 临床特点：上肢血压增高而下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢的反常现象。在肩胛间区、胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音或腹部听诊有血管杂音。 胸部X线摄影可显示肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。主动脉造影可确定诊断。 高血压治疗策略 高危或很高危病人：立即开始治疗 中危病人：随访监测3-6个月，如血压仍高开始药物治疗 低危病人：随访监测6-12个月，如 血压仍高，开始药物治疗 所有患者都应采用非药物治疗措施 治疗目的与降血压目标 治疗目的：控制血压、提高生活质量、降低靶器官损害、改善长期预后。 降血压目标： 青年人、中年人或糖尿病人：130/85 mmHg 老年人：140/90 mmHg （Framingham, MRFIT, HOT, UKPDS) 高血压用药原则 从低剂量开始治疗，逐步递增剂量。 长效制剂，一日一次（T/P 50%）。24小时稳定降压，改善依从性。 小剂量联合用药（70%需联合用药）。 一旦开始降血压药物治疗，需终生服药。可酌情调整剂量 选药时应考虑药物针对合并症的治疗。 高血压的治疗 未达到目标血压值 开始或继续改善生活方式 限盐(6g) 低糖、低脂 适量补钾 限制饮酒 适量钙和镁 减轻体重 增加体育活动 戒烟 情绪松弛、心情稳定 高血压的治疗 未达到目标血压值 ( 140/90 mm Hg) 无效或出现严重副作用 疗效差但可很好地耐受 换用不同类别的药物 加用不同类别的药物 (应考虑利尿剂) 未达到目标血压值 (140/90 mm Hg) 初始药物选择 利尿剂 ?受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 ACEI ?受体阻滞剂 血管紧张素II受体阻滞剂 第一线抗高血压药 抗高血压药(利 尿 剂) 使细胞外液容量降低、心排量降低、通过利钠降压 主要用于轻中度高血压 尤其适用于老年、合并心力衰竭时 增强其它降压药的疗效 常用双氢克尿塞12.5mg qd；吲哒帕胺1.25－2.5mg/d等 不良反应：剂量偏大时低血钾、糖耐量和脂质代谢异常、痛风。 抗高血压药(?受体阻滞剂) 使心排量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少，而使血压降低。 主要用于轻中度高血压；尤其适用于心率快、年轻人、冠心病 与利尿剂合用疗效增强。 禁用于传导阻滞、哮喘、COPD；慎用于NIDDM和心力衰竭。 不良反应：传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常。 常用美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。 抗高血压药(钙离子拮抗剂) CCB可阻滞钙离子L型通道，抑制V