病历资料与护理病历书写 课件.pptx

病历资料与护理病历书写产一科 常琳霞一目录二三四一、护理资料的定义、分类、目的及内容1.1 病历资料的定义病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。1.2病历资料的分类客观病历资料：客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观病历资料：记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料，主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。1.3 病历资料采集的目的 为分析、判断和正确作出护理诊断或护 理问题提供依据。 建立病人健康状况的基本资料。 为护理科研积累资料。1.4 病历资料内容一般资料：内容包括病人的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、医疗费的支付形式、家庭住址、电话号码、联系人；本次入院的主要原因、入院方式、医疗诊断、收集资料的时间等。1.4 病历资料内容过去健康状况：如患病史、住院史、家族史、手术及外伤史、过敏史、婚育史等。生活状况和自理程度：如饮食、睡眠与休息、排泄、烟酒嗜好、清洁卫生、自理能力、活动方式等。1.4 病历资料内容护理体检：包括生命体征、身高、体重、意识、 瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况，以及心、肺、肝、肾等的主要阳性体征。心理社会状况：如性格开朗或抑郁、多语或沉默，医学术语：情绪有无紧张、恐惧、焦虑心理，对疾病的认识或态度，对康复有无信心，对护理的要求，希望达到的健康状态，以及对病人心理造成影响的其他因素，如与亲友的关系、经济状况、工作环境等。1.5 资料采集方法观察：护士用自己的感官、知觉来获取护理对象客观治疗的过程。1.5 资料采集方法交谈：护士与护理对象交谈，是获取其主观资料的主要方法。1.5 资料采集方法护理体格检查：护士通过体格检查的技能收集护理对象有关身体状况的客观资料。1.5 资料采集方法查阅：查阅有关资料和文献二、护理文书书写的重要性 护理文书书写的重要性关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败直接反映医护人员的医疗质量、服务水平医疗费用药品报销的凭证三、护理病历书写基本规范客观、真实、准确、及时、规范内容结构3.1体温单体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、身高、体重、出入量、药物过敏史等情况。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。3.1体温单一、书写内容：体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量、页码等。按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。3.1体温单二、书写要求：楣栏：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。一般项目栏：日期、住院天数、手术后天数等。3.1体温单日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日应填写月-日（如10-26），其余只填写日期。住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日，用阿拉伯数字“1，2……”填写。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.1体温单生命体征绘制栏40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转院、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。 3.1体温单体温、脉搏、呼吸的记录：体温：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“T不升”二字用墨蓝色笔写在35℃线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。脉搏：脉率用红点“●”表示，心率用红圈“○”表示，相邻的脉搏和心率分别用红线相连，记录脉搏短绌时，心率与脉率各以红线相连，在两曲线之间用红笔斜线填满呼吸：用黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，应当在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以?表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画?。3.1体温单特殊项目栏：包括血压、出入量、大便、体重、身高等需要观察和