老年人群调脂治疗的安全性.ppt

风险与效益的综合考虑——老年人群调脂治疗的安全性 老年人群分期 中国老年人群年龄划分： 分为老年前期（45－59岁），老年期（60－89岁），长寿期（90岁－） 世界卫生组织划分： 44岁以下为青年人，45～59岁为中年人，60～74年为年轻老人，75～89岁为老老人，90岁以上者为长寿老人。 老年人群血脂异常的患病率明显增加 我国成人血脂异常患病率为 18.6% 18～44岁、45～59岁和≥60岁人群的患病率分别为10.8%、15.1%和28.3%; 总计: 4个老人中至少有一个是血脂异常; 4075万老年人患有血脂异常 生理特点使老年人易患血脂异常 内源性脂质转运过程随年龄变化 ：LDL受体活性降低、数量下降，LDL-C代谢率降低； 脂解作用增强，游离脂肪酸增加，过多的VLDL-C 导致 LDL-C合成增加； 脂蛋白脂酶活性降低，外源性脂质水平随年龄增高，TG清除速率减慢，TG升高； 卵磷脂胆固醇酰基转移酶活性降低，胆固醇逆向转运发生变化，HDL-C下降； 老年人经常存在的胰岛素抵抗,表现为高胰岛素血症,糖耐量降低,高甘油三酯血症,低HDL-C和小而密LDL增多。 老年人容易出现混合性血脂异常 老年人降脂“效益与风险” 大量流行病学研究及上述循证医学证据显示，积极调脂治疗对老年人心血管疾病有益。 80岁以上老年患者中缺乏循证医学的证据。 老年高危患者需要强化的他汀治疗，选择起始高功效的他汀易于达标 他汀类药物在获益的同时，应注意监测安全性, 潜在的药物间相互作用的风险增加。 老年患者降脂治疗的两难境地 血脂水平 VS 躯体状况 降脂疗效 VS 治疗安全性 降脂药物的应用 VS 与其他治疗手段之间的平衡 治疗的需要 VS 相对较差的经济能力 降脂治疗的原则：积极谨慎 注重：风险－获益平衡（efficacy－risk ） 获益－费用平衡（benefit－cost） 老年人自身特点，决定应将 “安全”放首位 老年人有不同程度肝肾等多器官功能减退，不同程度影响药物代谢； 老年人常患有多种疾病，需服用多种药物，易因药物相互作用发生不良反应； 老年人本身对药物的较敏感，易发生药物不良反应； 一旦发生严重的不良反应，可能迅速恶化，影响多器官功能，甚至危及生命。 老年人发生药物相互作用的危险因素 老年人发生药物相互作用的风险增加 横向调查2747例接受他汀类的潜在药物相互作用 他汀潜在药物相互作用（pDDIs)的发生率：<55岁为9.7%，>75岁患者18.4%。 增加他汀类药物pDDIs的因素包括：心力衰竭、心律失常和同用多种药物，特别是地高辛和胺碘酮。 及时调整药物剂量，密切监测和更换药物种类可减少pDDIs。 在药物代谢中起重要作用的CYP CYP3A4亚族，参与全部药物的50%以上的代谢 CYP2D6约为30% CYP2C9约占10% CYP1A2约占4% CYP2A6和CYP2C19分别占2% 他汀的安全性: 肌肉副反应 – 获益:风险CK >10 x ULN: 发生率：LDL-C 降幅 ALT >3 × ULN:发生率：LDL-C 降幅 他汀的安全性与剂量之间的关系 CORONA 瑞舒伐他汀治疗心力衰竭的 多中心对照临床研究 ? ? CORONA 对主要终点中的致死性/非致死性心肌梗死或卒中患者进行析因分析 老年人降脂治疗的关注点：安全性 老年患者自身特点，对安全性要求更高； 老年患者应根据危险分层开始调脂治疗； 高危患者采用大剂量他汀类药物时，应注意安全性。 采用起始剂量高功效的他汀可安全达标，具有最佳风险/效益比； 病例讨论 患者，女性，71岁。 反复活动后胸闷、胸痛三年。 患者于活动后出现胸闷、胸痛症状，不伴有冷汗，无放射痛，每次发作约2～3分钟，在休息或含服硝酸甘油后可缓解。 有高血压史15年，服降压药（缓释异博定）控制较好。 否认吸烟史和心血管病家族史。 糖尿病史3年，平时服用拜唐苹，控制一般。 患者的体格检查 血压140/85mmHg。 体型瘦小。 心界不大，HR70次/分，律齐，未闻及瓣膜区杂音。肺部体检无明显异常。 腹部体检无明显异常。 双下肢轻度水肿。 辅助检查 血脂（2007年2月）： TC 5.2 mmol/L（ 200mg/dl ）， TG 2.74mmol/L， LDL-C 3.25mmol/L（125mg/dl）， HDL-C 0.90mmol/L（ 35mg/dl） 。 血糖 6.1mmol/L 心动超声图：LVEF>60% 问题 1 该例患者目前的诊断是： 原发性高血压，