大脑中动脉狭窄的强化药物治疗 课件.pptVIP

一例大脑中动脉狭窄的强化药物治疗 病史 徐X，男，30岁，住院号：183506 突发右侧肢体活动欠灵伴言语不利4小时。 4小时前行走时突发右侧肢体活动欠灵，伴言语不利，能部分理解他人言语。无头晕、视物旋转、视物成双、双眼视物不清，无饮水呛咳吞咽困难，无意识丧失、二便失禁。否认病前头颈部外伤。 当地医院头CT检查：未见异常。 发病后4小时转至我院，右肢无力症状部分缓解。 我院CT检查：左额叶、左侧基底节梗死灶。 危险因素 吸烟10年，20支/日；饮酒10年，2斤/2-3日，未戒烟、酒。 否认糖尿病史、高血压病史、脂代谢异常史、无卒中/TIA史，无冠心病、心律失常史，否认周围血管病史。 否认类似疾病家族史。 体格检查 血压：110／90mmHg（右上肢）。 颈部未闻血管杂音；双侧桡动脉、足背动脉搏动对称；心率65次/分，律齐。 神志清楚，混合性失语，右侧中枢性面、舌瘫，右上肢肌力3级，右下肢4级，右侧Babinski征（＋）。 NIHSS：9 CT 左额叶梗死灶 卒中的分类及病因 病例分析 缺血性卒中的初步诊断 卒中的责任血管 评估卒中全身危险因素 卒中病因的判定 卒中机制 卒中的严重程度 脑梗死 左颈内动脉系统 男性、吸烟饮酒史； 动脉粥样硬化？ 低灌注 NIHSS：9分 危险因素筛查 血常规：正常 血糖：5.3mmol/L 总胆固醇：4.3mmol/L、高密度脂蛋白：1.35 mmol/L、低密度脂蛋白：2.33 mmol/L，甘油三酯1.96mmol/l HCY：21.2umol/L 危险因素筛查 动态血压监测：白天平均值：117/78mmHg，夜间平均值：109/69mmHg，最大值：135mmHg，血压勺型曲线存在 心电图：正常 危险因素筛查 患者有吸烟饮酒及长期作息不规律（熬夜）生活史。 入院诊断 脑梗死 　　左侧颈内动脉系统 　　动脉粥样硬化性 住院治疗 波立维：75mg qd 拜阿司匹林：100mg qd 舒降之：40mg qd 嘱戒烟戒酒 康复、针灸 常规给予改善循环促进脑代谢治疗 治疗前MRA+DSA 治疗6月后MRA 2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50~325 mg/d）都可以作为首选药物（I 级推荐，A 级证据）； 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I 级推荐，A 级证据）。 不推荐常规应用双重抗血小板药物（I 级推荐，A 级证据）。 其它缺血性卒中或TIA 脑卒中/TIA抗血小板治疗的分层用药 只有危险因素的高危人群 （一级预防） 缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟） 脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件 临床描述 阿司匹林＋氯吡格雷 治疗方案 危险分层 极 高 危 高危 中度高危 中危 氯吡格雷 阿司匹林 或 氯吡格雷 阿司匹林 卒中/TIA危险分层及他汀干预策略 其它缺血性卒中或TIA （除外心源性栓塞） 缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟 有颅内外动脉狭窄的证据 缺血性卒中或TIA，属于以下 任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 介入治疗 临床描述 强化降脂 2.1mmol/L （80mg/dl） 极高危(II) 强化降脂 立即启动 标准降脂 2.6mmol/L （100mg/dl） 高危 LDL-C 目标值 他汀 治疗方案 启动他汀 的LDL-C 危险分层 极 高 危 (I) 极 高 危 (II) 高危 2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40% 2.1mmol/L （80mg/dl） 或 降低幅度 40% 他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82. 出院治疗 住院半月后出院，出院治疗： 波立维：75mg qd 拜阿司匹林：100mg qd 舒降之：40mg qd 戒烟戒酒 转康复中心继续康复治疗 2011中国缺血性脑血管病介入治疗指南 颅内外动脉狭窄血管内治疗： （1）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（Ⅱ级推荐，B 级证据）。 （2）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少 1 个月，之后单独使用氯吡格雷至少 12个月（Ⅳ级推荐，D 级证据）。 支架or药物治疗？ 2011年9月7日在线发表于《新英格兰医学杂志》SAMMPRIS试验是国际上首项在高危颅内动脉狭窄（70%~99%）患者中，比较强化内科治疗与强化内科治疗+颅内支架介入治疗对复发卒中预防效果