护理文书管理 课件.pptVIP

3．既往史：是指患者过去所患疾病的名称。主要记录与本次患病有着密切关系或对患儿构成安全隐患的慢性重大疾病，如先天性心脏病、癫痫、精神病等病史。对于存在安全隐患的病史，要采取相应的安全防范措施（包括对陪护人员的指导）并在护理记录和健康教育计划单中体现。 4．过敏史：有过敏史者，应在其后的横线上填写具体的药物或事物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其它”栏目可填写花粉、油漆等过敏。若询问家长不能告知具体药名者，可填写“药名不详”。 5．皮肤情况：皮肤黏膜：评估皮肤黏膜情况，在相应的“□”内打“√”；“其它”栏目可填写与疾病有关的异常情况，如手术切口、疤痕等。 6．意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。“谵妄”是一种急性发作的综合症，特征主要为意识清醒程度降低，常常伴随着妄想、幻觉等；病程起伏不定，时好时坏。 7．其它情况：患者若有以上未列出的项目，可填写在该横线处。 患儿跌倒（坠床）评估单填写说明 1.对上面五项进行评估，每项根据患儿情况在相应的栏内填写分值，评估总分填写分数，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分。 2．入院后2小时内完成评估，评估总分1-2分提示低度风险，3-5分提示中度风险，＞5分高度风险，若评分≥5分，则为高危险以后每周评估1次或根据患儿病情变化及用药随