曾跃萍—病历书写与质量控制 课件.pptVIP

曾跃萍;概 述;概 述;概 述;概 述;*;*;*;病历质量控制的目标;病历书写的合法性;病历书写的合法性;病历书写的及时性;病历必须在规定的时间内完成： 首次病程：8小时内 入院记录：24小时内 首次查房：主治48小时内 主任72小时内 阶段小结：每满30天当日 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时内 术后首次病程：术后即刻 抢救记录：抢救后6小时内 有创操作记录：操作后即刻 死亡记录：死亡后24小时内 死亡讨论：死亡后1周内 会诊记录：常规会诊48小时内完成 急会诊10分钟到场并在会诊结束后即刻完成 ;病历必须在规定的时间内完成： 入院后或手术后：须连续3天记录病程。 病危患者：应根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。 病重患者：至少2天记录一次病程记录。 病情稳定的患者：至少3天记录一次病程记录。 上级日常查房： 主治医每周2次，副主任/主任每周1次 术后3天内要有术者或上级医师查房记录 出院当天或前1天应有上级医师同意出院的病程记录 ;病历必须在规定的时间内完成： 阶段小结：每满30天应写一次阶段小结。 交(接)班记录：更换经治医师书写，交班记录应当在交