病患者的营养及代谢支持的应用及进展.ppt

 随着社会现代化进程及人口逐渐老龄化的发展趋势，临床上的颅脑及胸部重症疾病患者（如脑血管疾病、冠心病、肺食道肿瘤等）和车祸伤所引起的颅脑、胸部及其全身复合损伤的发病率逐渐上升 。 重症颅脑疾病胃肠道功能变化 1.胃肠道排空和蠕动功能受抑制 →胃潴留→腹涨 2.颅高压、程度不同的贲门括约 肌松弛→返流→误吸 3. 应激反应对消化系统的影响 主要脏器对缺血缺氧耐受能力 1.心肌和肾小管细胞为25分钟 2.肝细胞约为1-1.5小时 3.肺组织由于氧可以从肺泡弥散到肺循环血液中，即使大循环停止，亦可以维持较长时间的代谢 重症胸部疾病胃肠道功能变化 产生消化道并发症的原因 消化道低血流灌注，炎性介质释放， 栓塞，以及其他因素等。 对消化道影响 1.粘膜溃疡 2.肠粘膜屏障功能降低 3.肠系膜动脉栓塞，死亡率高达80％ 应激反应的调控 调控应激反应，保护胃肠道，提高生存率。 一.降低过度应激反应 预防或消除应激源 机体免疫功能抑制剂 糖皮质激素或非类固醇性抗炎药等 二.增强机体反应 避免使用削减应激反应的药物，适当应用激素或强心剂，支持器官功能或对代谢的调理等。 重症颅脑及胸部疾病营养及代谢支持共同特点 1.消化道无明显器质性病变。 2.消化道的功能障碍主要表现在胃和结肠，而小肠功能发生功能障碍的相对较少。 3.中枢神经性及应激性反应对消化系统的均有不同程度影响。 代谢支持目的 供给能量、氮源和机体所需基本物质，同时应用药物和生物制剂调理体内物质代谢反应，降低分解代谢，保护器官结构和功能。 具体实施方法 1.使用合成激素，如生长激素 2.拮抗分解激素，如生长抑素 3.拮抗细胞因子，如TNF抗体 4.拮抗细胞内机制，如抑肽酶 早期胃肠外营养及代谢支持 早期胃肠外营养及代谢支持 E N 的途径 鼻胃管 鼻肠管 肠外营养＋肠内营养 剖腹 空肠造口术 经皮内镜下 胃造口术 * 颅脑及胸部重症患者营养及代谢支持的应用进展 延边大学附属医院 重症颅脑损伤及胸部疾病营养及代谢的特点和胃肠道功能的变化 高血糖、低蛋白血症 应激反应严重（颅脑损伤部位及激素应用等） 高代谢状态：分解代谢合成代谢 重症颅脑疾病营养及代谢特点 不可逆 5分钟 可昏迷24小时以上 3分钟 数分钟的昏迷 15秒 意识丧失 10秒 神志改变 缺氧时间 颅脑对缺血缺氧的耐受能力 45-60 交感神经节 20-25 延髓 10-15 小脑 4-6 大脑 耐受时间（分） 缺血缺氧部位 脑组织各部位对缺血缺氧的耐受能力 重症胸部疾病患者代谢特点 1.多有长期慢性消耗引起的营 养不良，如：风心病、肺心 病、冠心病、食管癌等。 2.风心病：80％存在营养不良 肺心病：56％存在营养不良 冠心病：25％存在营养不良 3.存在不同程度的应激反应。 消化系统的并发症发生率为0.5～3%，但是危害很大。一旦发生，死亡率可高达92～94%。 消化系统有很强代偿功能，表现在消化系统对缺血缺氧耐受力较强。 重症胸部疾病胃肠道功能变化 小剂量多巴胺在危重病人中的应用 1.DA可增加肠道和肝脏的血流 2.DA引起肠道血流的再分布 3.DA使内脏的氧耗减少 4.2~5μg·kg-1·min-1剂量的DA可有利 于危重病人胃肠功能的恢复,特别是 在机械通气的病人，作用更明显 重症患者应激反应的影响 1.中枢神经系统：根据部位及药物 的应用等引起的中枢性应激反应 较重，如应激性溃疡出血的发生 率在40％－80％。 2.心血管系统：血液应激反应。 3.全身性：创伤性、感染性、疼痛 性、失血休克、酸中毒等引起的 应激反应。 0.5％－3％ 70％－90％ 重症心血 管疾病 40％－80％ 16％－47％ 重症颅 脑损伤 上消化道出血发生率 急性胃粘膜病变发生率 病种 颅脑及胸部疾病应激性溃疡特点 营养支持的目的 ①纠正已经存在或即将出现的营养不 良，改善营养状态，提高对疾病和 治疗的耐受性。 ②阻止进行性蛋白质和热量的消耗， 改善负氮平衡，促进伤口愈合。 ③调整和改善病人的代谢状态，增强 免疫力，减少并发症。 ④缩短病程，降低死亡率。 营养及代谢支持的方法 PN EN PN→EN PN＋EN ＋代谢支持 早期的PN能有效的促进肝脏蛋白质的合成，并能明显升高血清氨基酸浓度，促进BCAA/AAA值的正常化，有助于脑内正常递质的合成，促进神经功能的恢复 。在输入含氮物质的同时必须给予足够的热量，以避免含氮物质的燃烧供能. 1.心脏对营养不良十分敏感，不足时 将发生萎缩和纤维化。 2.合理的营养支持能够保护组织、器 官的结构和功能，维