麻醉与神经系统2-麻醉生理学.ppt

第三节 麻醉与疼痛 天津医科大学总医院麻醉科 王海云 第三节 麻醉与疼痛 疼痛的概念与生物学意义 疼痛产生的机制 疼痛的测定与评估 疼痛为第五大生命指征 2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识： 疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛 一、疼痛的概念与生物学意义 疼痛（pain）：是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验，是大多数疾病的共有症状，为人类共有且差异很大的一种不愉快的感觉。 一、疼痛的概念与生物学意义 疼痛 疼痛的共同特征 一、疼痛的概念与生物学意义 急性疼痛：由伤害性刺激作用于机体的伤害性感受器引起的一种基本感觉。刺激存在时痛觉即时发生，刺激停止时痛觉消失，对机体具有警戒作用，故称为生理性疼痛（physiological pain）。 慢性疼痛：伴有明显的组织损伤、炎症或神经系统病变，刺激消失时仍可出现疼痛，故称为病理性疼痛（pathological pain）。可表现为痛觉过敏、触诱发痛和炎症区域的自发痛。 根据疼痛发生的原始部位可分 （1）皮肤疼痛：为烧灼感或刺痛感。 （2）躯体疼痛：痛感较迟钝。 （3）内脏疼痛：定位不清，而且疼痛的传导较慢。 （4）牵涉性疼痛：内脏的损伤导致在身体某一特定体表部位出现明显痛感。 （5）神经痛：表现为剧烈灼痛或酸痛。 （6）假性疼痛：某些病人在病变部位已经去除后仍感到疼痛。 疼痛的性质 伤害因素 组织 致痛物质（组胺等） 痛觉感受器（位于皮肤及组织内的 游离神经末梢） 痛觉冲动 脊髓 丘脑 大脑皮层 疼痛感 与痛觉有关的中枢 脊髓： 与感觉传入有关的神经元主要在Ⅰ~Ⅶ层和Ⅹ层。 每个脊髓节段的背角神经元除接收外周感觉传入外，还接收脊髓本身的中间神经元和高位脊髓节段以及中枢的下行调制。 脊髓背角（痛觉信息“海关”）存在两个传递痛觉信息的递质系统： （1）NMDA受体介导的短时程反应系统 （2）NMDA和NK-1受体介导的长时程系统 与痛觉有关的中枢 丘脑：痛觉信息整合及传递的中继站 大脑皮层：产生痛觉的最高级中枢，痛觉投射的皮层区域（SⅠ；SⅡ；扣带回） （三）痛觉信息在中枢的调制 脊髓中的疼痛调制：闸门控制学说（gate control theory），但闸门学说尚不能圆满解释病理性痛觉过敏、触诱发痛和自发痛（包括患肢痛）等情况。 （三）痛觉信息在中枢的调制 脑的高级部位对背角伤害性信息的下行控制 中脑导水管周围灰质（periaqueductal gray matter, PAG） 延髓头端腹内侧核群（中缝大核及邻近的网状结构） 脑桥背外侧网状结构（蓝斑核群和KF核） 间脑、中脑室周灰质 （三）痛觉信息在中枢的调制 脑干痛觉下行抑制系统和易化系统 （四）麻醉镇痛及其镇痛机制 针刺镇痛与经皮电刺激神经（transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS）镇痛 镇痛药物与镇痛机制 （四）麻醉镇痛及其镇痛机制 阿片类药物的镇痛机制： 与突触后膜的阿片受体结合，减少去极化时Na+的通透性。 促进GABA、甘氨酸的释放，引起Cl-通透性增加，导致超极化。 与突触前膜的阿片受体结合，使突触前膜部分去极化，产生突触前抑制。 全麻药的镇痛机制：促进GABA释放，降低对谷氨酸的敏感性 局麻药的镇痛机制：阻滞Na+通道 三、疼痛的测定与评估 痛觉阈：受试者用语言报告有痛觉时所受到的最小刺激量。 耐痛阈：受试者能耐受的最大伤害性刺激量 痛反应阈：引起躯体反射、内脏反射和心理或情绪反应的最小伤害性刺激量。 三、疼痛的测定与评估 （一）动物疼痛的测定 （二）人疼痛的测定：视觉模拟评分法、口述描绘评分法、数字评分法、疼痛问卷表、行为疼痛测定法、生理生化指标测定法、手术后疼痛评分法。 三、疼痛研究的有关进展 （一）疼痛机理的研究及其对治疗学的推动 60’---闸门学说的提出，导致TENS的应用 70’---阿片肽及内源性镇痛系统的发现，促进 了针刺原理的研究，开发了Han’仪 80’---痛觉神经可塑性（中枢敏感化）的发 现，由此引出了超前镇痛（pre-- emptive analgesia)(预防镇痛）的概 念。 90’---分子生物学技术的进展，使得在疼痛系统中寻找只镇痛而不影响其它功能的靶分子有了一定的可能。推动了一些新型药物的开发（如，辣