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神经--肌肉接头疾病 神经精神病学教研室 概述 神经肌肉接头疾病(neuromuscular junction,NMJ)是一组NMJ处传递功能障碍疾病。 由中枢到达运动神经末梢支配骨骼肌运动的电冲动，必须通过NMJ或突出间化学传递才能引起骨骼肌收缩，完成自主运动。 发病机制 神经－肌肉接头是通过突触连接而实现传导的。其过程是电学与化学传递相结合的复杂的过程。它包括冲动从神经轴突传到神经末梢，钙离子内流使突触囊泡释放Ach,其中1／3与突触后膜上的AchR结合，产生终板电位，当达到一定幅度时可引起肌肉收缩，1／3分子被AchE破坏，其余1／3则被再摄取，准备再一次释放。而肌肉收缩能量源于线粒体产生的ＡＴＰ。上述各环节出现障碍均引起疾病。 各环节传递障碍可能出现的疾病： 突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血症； L-E综合征与氨基甙中毒：前膜Ach释放障碍； 有机磷中毒：AchE活力过弱， Ach 过多； MG：后膜受体过少或功能下降； 美洲箭毒：阻断后膜受体。等 概念 由乙酰胆碱受体抗体介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。主要表现为受累骨骼肌极易疲劳无力,经休息和服用抗胆碱酯酶药物后可减轻。 历史 1672年Willis首先报道， Wilks1877,Erb1878,Goldflam1893, Jolly1895年首名，Laquer and Weigert1901年发现 MG与胸腺瘤的关系。 流行病学 发病率0.5-5/10万，患病率4.3-8.4/10万； 10%患者10岁以下，女性20-30岁高峰，男性50-60岁高峰； 40岁以下，女：男2-3：1。 50岁以上男性多，胸腺瘤者多。 病因学与发病机制 实验研究证明， 本病的突触后膜上的achR受体数目大量减少，从而确定ＭＧ的发病机制是体内产生了AchR抗体，在补体的参与下产生免疫应答，破坏了大量的AchR。约80%-90%的病人可测定出AchR抗体。 病因学与发病机制 10%-15%通常合并胸腺肿瘤,约70%有胸腺肥大,据认为是病毒或某些特异性因子子感染了胸腺,刺激机体产生了AchR抗体。 病因与发病机制 临床研究证明，相当数量的ＭＧ与甲亢、甲状腺炎、ＳＬＥ、类风湿性关节炎等常合并存在， 故认为ＭＧ是一种自身免疫性疾病。 病理学 肌肉本身的变化不是很明显。50%的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性肌坏死。最突出的改变在神经－肌接头处，电镜下见突触后膜皱摺减少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。 临床表现 发病年龄：40岁以前女性多见；中年以后男性多见，50-60岁的患者多合并胸腺瘤且男性居多。 诱因：多为感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等。 起病方式：大多数隐袭发病。 首发症状：眼肌无力。 临床表现 大致受累肌顺序：眼外肌－头面部肌肉－咀嚼肌－颈肌－四肢近端肌－远端肌及全身。 症状特征：活动后加重，休息后减轻（症状波动或“晨轻暮重”）。 ＭＧ危象：如本病侵犯呼吸肌出现呼吸困难则称为ＭＧ危象，是致死的主要原因。 病程：少数发病后２－３年内自然缓解，大多数迁延不愈，少数呈暴发起病。 重症肌无力危象 分三种情况 肌无力危象；因抗胆碱酯药用量不足引起，药物试验可证实。 胆碱能危象：因抗胆碱酯药过量所致，临床表现类似于有机磷中毒。 反拗性危象：对抗胆碱酯药不敏感所致。 表1 三种危象的鉴别━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 肌无力危象 胆碱能危象 反拗性危象━─────────────────────────────瞳孔大小 大 小 正常或偏大出汗 少 多 多少不定流涎 无 多 无腹痛、肠鸣音亢进 无 明显 无肉跳或肌肉抽动 无 常见 无抗胆碱酯酶药物反应 良好 加重 不定━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 重症肌无力—眼肌无力 重症肌无力—用新斯的明以前 重症肌无力—用新斯的明以后 临床分型 据Osserman分型 Ⅰ型：眼肌型（15-20%）：限于眼外肌受累。 ⅡＡ型：轻度全身型（30%）：呼吸肌常不受累。 ⅡＢ型：中度全身型（25%）：呼吸肌可受累。 Ⅲ型：重症激进型（15%）：常出现ＭＧ危象。 Ⅳ型：迟发重症型（10%）：常合并胸腺瘤。 变异型 新生儿 药物诱发