类风湿关节炎诊断治疗 课件.pptVIP

2015 ACR RA指南：早期RA 未经DMARD治疗 早期RA 低疾病活动度 中度/高度疾病活动度 DMARD 单药 DMARD 单药 短期糖皮质激素 DMARD治疗失败 中度/高度疾病活动度 传统DMARDs联合治疗 或 TNFi +/- MTX 或 非-TNF生物制剂 +/- MTX 复发 复发 复发 DMARD治疗失败 + TNFi或非TNF生物制剂治疗失败, 中度或高疾病活动度 加用低剂量 糖皮质激素 强烈推荐 酌情推荐 DAS28临床缓解标准 Based on VAS of 100mm Prevoo MLL et al. Arthritis Rheum 1995;38:44-8. van Gestel AM et al. J Rheumatol 1999;26:705-11. DAS28 Score 5.1 3.2 2.6 Severe Moderate Low Remission Disease Activity DAS28 2.6 每1-3个月调整药物 DAS28 ? 2.6: 进行下一步治疗方案 DAS28 ? 2.6: 继续该治疗方案 DAS28 ? 2.6 且维持至少6个月: 逐渐递减药物 DAS28 = 0.56*√(TJC28) + 0.28*√(SJC28) + 0.70*lnESR + 0.014*总体评价 不同缓解标准对X-ray转归的预测 各种临床缓解指标 达到临床缓解患者伴有较好X线转归的比例 未达到临床缓解患者有较好X线转归的比例 DAS28 ≤ 2.6 60% 59% DAS28 ≤ 2.0 70% 59% SDAI ≤ 3.3 77% 50% TJC28 SJC28 CRP PGA ≤ 1 66% 17% CDAI ≤ 2.8 75% 51% Felson et al, Arthritis Rheum 2011, 63:573-86; Ann Rheum Dis 2011, 70:404-13 减药标准 DAS442.4或DAS283.2,且维持3-6月，逐渐减量至停用 DAS44=2.4或DAS283.2临床指征举例 压痛关节数2，肿胀关节数1，ESR25mm/h, 自我评估20mm(VAS评分) 停药标准 DAS441.6, DAS282.6单一治疗且低剂量维持3-6月，可停用所有抗风湿药物 DAS44=1.6临床指征举例 压痛关节数1，肿胀关节数0，ESR10mm/h, 自我评估15mm(VAS评分) 停药或者减药的指征 对目标的通俗理解 Felson et al, Arthritis Rheum 2011, 63:573-86; Ann Rheum Dis 2011, 70:404-13 不痛不肿，炎症指标不高 微痛少肿，炎症指标基本正常 Smolen J F,et al.Ann Rheum Dis 2010;69:631-637 活动期RA 根据疾病活动度调整治疗方案 主要目标 持续缓解 缓解 如果治疗失败重新调整治疗方案 低活动度 持续 低活动度 根据疾病活动度调整治疗方案 如果治疗失败重新调整治疗方案 替代目标 使用综合方法每隔1-3个月监测疾病活动度 每隔3-6个月监测疾病活动度 需定期监测疾病活动度指标评估是否达标 缓解：活动期RA炎症性症状和体征消失 RA达标治疗的流程 ACR2011：治得越早效果越好 半数以上在12周以内开始治疗的病人达到完全缓解 12周以后开始治疗的患者只有约10%的病人达到完全缓解 治疗12周的反应可以预测52周的效果 Dr. Keystone 早期治疗RA可降低骨侵蚀发生率 早期未进行治疗患者 早期治疗患者 与早期治疗相比，初次发现疾病但未进行治疗的患者1年后出现骨侵蚀症状比例增加超过1倍以上(34% vs 73%) Irvine S,et al. Ann Rheum Dis. 1999(58)510-513 骨侵蚀患者比例(%) RA病程的划分 ≤3 ＜6月 6-24月 ＞24月 相当于 长期慢 性病程 相当于中期病程 相当于 疾病 早期 3-6 非生物DMARDs 生物DMARDs 6-24月 ＞24月 Arthritis Rheumatism (Arthritis Care Research)Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 762–784 治愈疾病的唯一办法是早期尽快缓解病情，维持足够长的时间不复发 Window of Opportunity 免疫异常 炎症损害 临床异常 维 持 达 标 进展到RD的机会 治疗窗 不发展 到RD 可发展 到RD 严重程