如何能规范的书写病历.ppt

如何规范的书写病历？;病历及病历书写的概念; 病历在临床工作中的价值;病历书写的原则要求;病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚、标点符号正确；书写不越格线；在书写过程中，若出现错字、错句应在其上划双横线表示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。?? ;病历书写的原则要求;病历书写的原则要求;病历书写的原则要求;病历书写的原则要求; 病历书写的原则要求; 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗性美容应由患者本人或监护人签字。; 病历的种类： 1、门诊病历（包括急诊病历） 2、住院病历 完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。; 病历的种类;病历的种类 申请会诊及会诊记录 (申请会诊记录应包括：简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病、申请会诊的理由和目的。会诊记录是指病