施放气球申报表 广东江门气象局.doc

施 放 气 球 作 业 申 报 表 填表时间： 年 月 日 申报单位 详细 地址 邮政 编码 法定代表人 法人资格证号 联系电话 施放负责人 性别 资格证号 联系电话 身份证号 经办人 性别 身份证号 联系电话 施放气球 资质证号 施 放 事 由 拟施放时间 年 月 日 时 分起 至 月 日 时 分止 拟施放地点 [自由气球需标明施放点经纬度] 气球 种类 气球数量 充灌 气体 升放 高度 快速放 气装置 有（无） 与升放点水平距离最近的建筑物名称 该建筑物高度 米 与升放点 水平距离 米 升放点水平距离50米内有无以下物体（有则需具体填写名称） 高建筑物 高度 米 与升放点水平距离 米 易燃易爆场所 高度 米 与升放点水平距离 米 架空电线 高度 米 与升放点水平距离 米 通信线 高度 米 与升放点水平距离 米 高大树木 高度 米 与升放点水平距离 米 其它可能影响 升放安全的物体 高度 米 与升放点水平距离 米 本次作业人员情况 姓 名 性 别 年 龄 上 岗 证 号 码 身 份 证 号 码 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 施放负责人签章： 年 月 日 （单位印章） 负责人： 年 月 日 施放场地管理权人意见 申报材料是否齐全 是 （否） 负责人： 年 月 日 审核人 不批准施放理由 空 管 部 门 意 见 审批意见 （单位印章） 负责人： 年 月 日 （单位印章） 负责人： 年 月 日 批 准 编 号 [需连同施放单位名称悬挂于球体及其悬挂物上] （ ）气审准字【 】第 号 此表一式三份 广东省气象局监制