肺动脉高压的诊治精品.ppt

* 不良反应 潜在的致畸胎作用：应用波司坦的育龄期妇女一定要严格避孕。该药能够降低激素避孕药的有效性，所以建议患者最好选择其他的一些避孕措施。 睾丸萎缩和男性不育：对考虑生育的男性，在应用这类药物治疗之前，要告知他们药物在这方面的副作用。 * 针对PAH的特殊治疗 钙离子通道拮抗剂（CCB） 前列环素类药物 内皮素受体拮抗剂 磷酸二酯酶抑制剂 一氧化氮和精氨酸 联合治疗 * 基本原理 血管平滑肌中3-5单磷酸鸟苷环化酶（cGMP）的含量在调节血管的紧张性，生长和结构方面起着重要的作用。NO产生后，能直接激活可溶性鸟苷酸环化酶，增加cGMP的生成，cGMP能够激活cGMP激酶，开放钾离子通道，引起血管舒张。 * 基本原理 但cGMP由于磷酸二酯酶（ PDEs ）的快速降解，在细胞内发挥作用的时间短暂，cGMP特异性PDEs （PDE5）在慢性肺动脉高压时基因的表达和激活增加。 cGMP特异性PDEs抑制剂（IV型，PDE5抑制剂）能够增加肺动脉高压模型的肺血管对内源性或吸入性NO的敏感性。 * 种类 已发现几种PDE5抑制剂：dipyridamole，E4021，zaprinast，DMPPO等，都能够强烈舒张慢性和急性肺动脉高压动物模型的肺动脉。 * Sildenafil/西地那非 理化性质：一种强效且选择性高的PDE5抑制剂，已经被证实能够安全有效的治疗男性勃起功能障碍。 重度慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者（CTEPH）接受治疗后， PVR降低，心脏指数增加， 6分钟步行距离增加。 与NO两者应用时能够降低肺动脉楔压，提高心脏指数，并比单一用药时更大程度的降低PVR，预防吸入性NO突然撤退引起的肺血管收缩反弹。 临床应用：由于口服给药方便，sildenafil尤其适合于长期治疗PAH。 副作用：如头痛，鼻腔充血和视力障碍，症状轻微且发生率小。 * 针对PAH的特殊治疗 钙离子通道拮抗剂（CCB） 前列环素类药物 内皮素受体拮抗剂 磷酸二酯酶抑制剂 一氧化氮和精氨酸 联合治疗 * 基本原理 一氧化氮有助于维持血管正常的功能和结构，是一种内源性的血管扩张剂：对新生儿肺循环的正常适应性尤其重要，它生成减少可以导致新生儿肺动脉高压的发生；对成人也继续具有调节肺血管紧张性和结构的作用。 具有抗血小板活性，抗炎，抗氧化的作用，还能调节血管的生成，改变几种血管生长因子和血管活性产物的表达以及活性。 * 基本原理 NO由NO合酶（NOS）产生，NOS有3种异构体，存在于多种不同的细胞类型中。L-精氨酸是NOS的单一底物，对NO的生成十分必要。 精氨酸缺乏时可伴有持续性新生儿肺动脉高压（PPHN）。长期补充精氨酸的疗效尚不明确。 * 吸入性一氧化氮 药理学效应：新生儿肺动脉高压（PPHN），先天性心脏病的患儿，术后肺动脉高压，急性呼吸窘迫综合症，肺移植等在多种情况下，吸入性NO均能发挥强大的血管舒张作用，使PPHN患者获益。 临床应用：对于慢性PAH的患者，吸入性NO主要用于心导管检查中进行急性肺血管反应性的测试或者快速稳定症状恶化者的病情；长期吸入性NO治疗PAH的经验还十分有限，这方面的研究尚未正式进行过。 * 补充精氨酸疗法 药理学效应：有研究表明口服补充L-精氨酸可以改善PAH患者的血流动力学状态和运动耐力，降低平均肺动脉压力，肺血管阻力，体循环平均动脉压力轻度下降,并且不伴有明显的体循环低血压。 临床应用：尽管口服补充精氨酸疗法的应用越来越广泛，目前尚不清楚该疗法在短期疗效的基础上，是否还同时具有长期的疗效，补充精氨酸可能带来体内聚胺浓度增加的副作用，而聚胺正是一种增殖前体。 * 针对PAH的特殊治疗 钙离子通道拮抗剂（CCB） 前列环素类药物 内皮素受体拮抗剂 磷酸二酯酶抑制剂 一氧化氮和精氨酸 联合治疗 * 联合治疗 由于作用机制不同，药物联合应用时可以发挥对治疗的叠加作用，药物联合应用不仅可以增强疗效，还能够降低每种药物的使用剂量，从而降低毒副作用。 * 总结性建议 应该对IPAH的患者应用短效药物如静脉前列环素，腺苷或吸入性一氧化氮进行急性血管反应性测试。证据等级：充分；受益：肯定。 由基础疾病如硬皮病或者先天性心脏病继发的PAH患者，应该进行急性血管反应性测试。证据等级：专家观点；受益：小/弱。 * 总结性建议 不合并右心功能衰竭且已证实能够对血管扩张剂产生急性敏感性反应（即肺动脉压力至少降低10mmHg，并降至等于或少于35mmHg，不伴有心脏输出量的下降)的IPAH患者，应该考虑给予口服钙离子通道拮抗剂进行试验性治疗。证据等级：低；受益：肯定。 * 总结性建议 由于其他基础疾病如硬皮病或先天性心脏病继发PAH者，如果不存在右心功能衰竭且证实对血管扩张剂能够产生急性敏感性反应（即肺动脉压