无创通气在呼吸衰竭中的应用课件.pptVIP

为了增加密闭性和舒适性，通常鼻面罩采用充气面模和柔软内瓣，有条件时可以根据每一个病人的脸形定制面模 在鼻面罩和平台阀的两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口常与氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力，其他两个孔一般不打开 有时为了增加呼气量以降低二氧化碳可开放其中的1－2个孔，但漏气量的增加会在一定程度上降低人－机的同步性 * 多种通气模式均有应用于NPPV的报道，近年来多数的报道采用辅助通气模式。 对于Ⅱ型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP； 对于Ⅰ型呼吸衰竭，CPAP和BiPAP均有较多的应用。英国胸科学会的指南中建议首先尝试CPAP，如效果不理想则改为BiPAP。 近期出现一些新的通气模式，如压力调节容积控制通气（PRVCV）、比例辅助通气（PAV）等，其在NPPV中的临床地位有待进一步的系统研究。 * 常用模式有S、T、S/T混合模式 S模式（synchronization）同步 T模式（Time） 时间 S/T 同步/时间混合模式 在BiPAP自主呼吸通气模式（S模式）下，当自主呼吸间隔时间超过设定值时，即启动由时间切换的背景通气PCV（T模式），有利于保证呼吸功能较差和可能间断出现低通气的患者的通气量 * 病人是否应该和能够接受经鼻面罩NIPPV，医生在此之前应该有初步的推测和判断 参考因素： 病种与病情 有无禁忌证 脸型 心理因素 * 脸形较丰满者由于面颊脂肪相对较多，面罩的密闭性好，因而较牙齿脱落、两腮深陷者好 对于有假牙者，在行NIPPV之前配带假牙有助于减少漏气 * 了解患者的心理因素并针对性地进行教育对于顺利实施NIPPV相当重要 病人对NIPPV的了解程度远远不如普通的药物治疗，因而对NIPPV的效果如何往往持怀疑态度，可能一开始就会有意识或无意识地拒绝使用NIPPV 费用问题。对有的病人可能会成为相当突出的问题，有时病人或家属可能不明说，但会以其他理由来拒绝使用NIPPV 在心理上觉得配带鼻面罩很“别扭” 对病人进行教育，解除其顾虑，并在以后实际的应用中逐渐增加病人对NIPPV的信心和依从性 * 应针对可能存在的不利因素做好患者的解释和说明工作，谈清应用NIPPV的重要性和必要性，取得患者的积极配合 向患者讲明经鼻面罩通气开始时均会有憋气的感觉，要有一段的适应过程，指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应 在床边持续监测、观察、调节和鼓励 向病人讲明连接和拆除的方法，有利于特殊情况下（如：咳嗽、吐痰、饮水、吃饭或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性和依从性 * 摆体位：头高位或半卧位有利于保持病人自身气道的通畅和在一定程度上防止误吸。 放置固定带：先将固定带按正确的方向放置在病的枕后，但暂时不与鼻面罩相连。 单手将已选好的鼻面罩在患者面部摆正和固定。此时不可在较高的吸气压力下直接将病人与呼吸机进行连接，而需要给病人一段过渡时间 过渡的方法有两种，一是通过鼻面罩短时间吸氧，另一种方法是给予较低水平（5cmH2O）的CPAP，在病人基本适应后再以固定带固定鼻面罩 * 鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节 固定带的选择与鼻面罩的类型有关，常用的方法因鼻面罩的不同有“四点固定”和“三点固定”两种 “三点固定”操作简便，对眼睛与耳朵的压迫很小 对于病情较重的病人，在上机的早期，为了迅速改善病人的病情，在不引起病人严重不适和面部压伤的情况下，可在较短的时间内尽量使鼻面罩与病人面部密闭，尽可能减少漏气，并给予较高的压力辅助通气，以尽快改善病人的症状和通气与氧合状况 之后再将固定带适当放松至能插入1－2个手指为宜。良好的固定应做到不上不下，不左不右，不紧不松 无创呼吸机一般可以对低于20L/min左右的漏气进行较好的补偿 * 容量控制通气（VCV） 压力控制通气（PCV） 持续气道正压（CPAP） 双水平气道正压（BiPAP，即PSV＋PEEP） 比例辅助通气（PAV） 对于自主呼吸功能较差的患者，可选用通气辅助强度较大的模式，如VCV和PCV * 采用PAV通气时，在吸气过程中呼吸机能持续监测自主呼吸容量和流量的变化，并提供与患者吸气努力成比例地压力辅助 PAV模式通气时常因漏气发生“脱逸现象”（runaway），气道压力和容量增高 NIPPV时漏气是不可避免的，因而PAV的应用受到了一定限制 定压型的通气模式（如PCV和PSV）具有较好的漏气补偿功能和人－机同步性 * 参数 常用值 潮气量 6－12ml/kg 呼吸频率 16－30次/min 吸气流量 自动调节或递减型，峰值：40－60L/min 吸气时间 0.8-1.2s 吸气压力 10－25cmH2O PEEP CP