心肾综合征课件篇.pptVIP

心肾综合征的治疗——CRS Ⅱ型 β受体阻滞剂 CIBIS-Ⅱ研究(比索洛尔）： LVEF 35%,NYHA Ⅲ/Ⅳ级，血清肌酐300umol/L 按eGFR值分为45,45-60,60-75，75 ml/min 四组（Cockcroft-Gault公式) 结果：比索洛尔治疗组全因死亡率、心衰再入院及联合终点均较安慰剂组下降，在左室收缩功能不全的患者，无论肾功能如何，比索洛尔治疗均有效，合并肾衰的患者获益更多。 * 心肾综合征的治疗——CRS Ⅱ型 促红细胞生成素（Rh-Erythropoietin ）：CRS Ⅱ型患者常合并促红细胞生成素不足和贫血，促红素治疗可提高患者的心功能、减轻左室大小、降低BNP水平。 CRT（心脏再同步化）治疗：对改善心功能有效，但对肾功能的影响，目前尚无研究。 * 心肾综合征Ⅲ型 由于肾功能急性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致的急性心衰 约6-10％的住院患者发生急性肾损伤，重症监护病房中的患者发病率高达35％以上 双侧肾动脉狭窄是CRSⅢ型中的特殊类型，易发生急性或失代偿性心衰，其机制是肾素－血管紧张素－醛固酮系统的过度激活 * 心肾综合征Ⅲ型 急性肾损伤（acute kidney injury AKI)时液体超负荷可引起肺水肿 高血钾可引起心律失常和心脏停搏 氮质血症的心脏抑制因子累积可抑制心肌收缩力 酸中毒可导致肺血管收缩和右心衰竭，对心肌还有负性肌力作用 肾缺血可激活炎性通路导致心脏水平的凋亡 * 心肾综合征的治疗——CRS Ⅲ型 心功能异常是继发的，常由容量过度负荷、高钾血症或严重酸中毒所致，处理的关键是早期透析，即所谓的预防透析或肾支持治疗（renal support） * 心肾综合征Ⅳ型 根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性肾脏疾病分为5期 分期 描述 GFR (ml/min/1.73m 2 ) 1 肾损伤， GFR 正常或增加 ≥ 90 2 肾损伤，GFR 轻度下降 60～89 3 GFR 中度下降 30～59 4 GFR 严重下降 15～29 5 肾衰竭 ＜ 15 (或透析） * 心肾综合征Ⅳ型 慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退和(或）不良心血管事件增加 50％的5期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病 5期肾衰患者心梗后的2年死亡率高达50％，一般人群心梗后的10年死亡率为25％ 慢性肾衰患者较年龄/性别匹配的非肾衰患者心脏性死亡的风险高10-20倍 * 心肾综合征的治疗——CRSⅣ型 CKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂，主要担心肾功能恶化和治疗相关的毒副作用 研究表明：对于血肌酐水平大于210μmol/L的心肌梗死后慢性心衰患者，β受体阻滞剂可延长其生存时间，对eGFR30～45ml/min的患者，卡维地洛和比索洛尔的心脏保护作用消失 * 心肾综合征的治疗——CRSⅣ型 ACEI/ARB:约15－30％的重度心衰患者应用ACEI/ARB后出现血肌酐水平显著升高 eGFR60ml/min的患者，ACEI/ARB慎用 eGFR30ml/min的患者，ACEI/ARB禁忌 尽管ACEI和B受体阻滞剂有保护作用， 但只有少量的透析患者使用这些药物。 * 心肾综合征的治疗——CRSⅣ型 地高辛：eGFR50ml/min的老年患者，地高辛慎用，检查血药浓度可能是一个重要的辅助手段 醛固酮受体拮抗剂：可引起高钾血症，应与袢利尿剂合用，当eGFR30ml/L时，应避免与ACEI或ARB合用 * 心肾综合症Ⅴ型 慢性全身疾病所致的心肾功能不全 诱发疾病包括：败血症、糖尿病、淀粉样变、红斑狼疮、类癌样变 机制了解不多，常伴多器官功能衰竭，病死率增加 心脏功能的下降可影响肾脏功能，急性肾衰、肾脏缺血又可导致心脏损伤，形成恶性循环 * 心肾综合征的治疗——CRSⅤ型 治疗关键： 迅速找到、清除和治疗感染，在有创的指导下进行液体复苏，给予正性肌力药物和血管活性药物 所有的Ⅰ型和Ⅲ型的治疗原则都适用 对急性感染中毒的患者，肾脏置换和血液净化有一定作用 * 小结 心肾联合损害临床较为常见，必须充分认识心脏和肾脏之间的相互关系 心肾衰竭治疗的关键是维持患者脆弱的水电平衡 治疗目标：纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，改善症状，防治心肾进一步损伤。不必将全部病理生理参数纠正至正常，维持适当的平衡即可 治疗心肾综合症需要多学科的通力协作,结合心脏、肾脏、重症监护的知识，取得CRS的共识 未来需开展前瞻性研究观察各项干预措施对心肾综合症的治疗意义 * 谢 谢！ * * Section